Gummy smile, odnosno desni koje su vidljive prilikom osmehivanja, predstavljaju anatomsko odstupanje koje nema negativne posledice. Kao što nos ili uši mogu biti malo veći u odnosu na estetski standard, tako i desni mogu biti uvećane, i baš kako sa plastičnim operacijama, uvećane desni se lako koriguju, čak lakše nego bilo koji drugi deo tela. Gummy smile može biti i posledica previše pokretljive gornje usne ili visoke gornje vilice, i tada je situacija nešto složenija, odnosno ne može se jednostavno rešiti gingivektomijom (oblikovanjem desni).
Korekcija Gummy smile-a je naša omiljena intervencija u ordinaciji Cvejanović, jer možemo relativno lako i brzo mnogo da pomognemo pacijentu. U praksi korekciju Gummy smile-a često radimo zajedno sa Hollywood smile radom, ali kada nam se obrate mlađi pacijenti sa zdravim zubima, tada obavljamo korekciju gummy smile-a bez bilo kakvih intervencija na zubima.
Kod gummy smile-a problem je jedino što pacijenti ne razumeju uvek svoje stanje, jer kako će se tretirati gummy smile zavisi od uzroka ovog stanja, pri čemu uzroci mogu značajno varirati:
U svakom od ovih slučajeva terapija se znatno razlikuje, i zato ćemo ovoga puta razmotriti sve moguće uzroke i moguće terapije za gummy smile, neke specifičnosti desni koje utičnu na izbor terapije, a zadržaćemo se i na estetskim pitanjima. Izbor željenog izgleda uglavnom ostavljamo pacijentima, ali u slučaju gummy smile-a treba zajedno razmisliti o željenoj estetici, kako se ne bi počinjalo sa radom koji nije neophodan i kako bi se odabrala prava terapija.
Na našim društvenim mrežama, u blogovima i u razgovorima sa pacijentima uglavnom se fokusiramo na probleme sa desnima uzrokovnim upalom desni i paradentozom, jednostavno jer većina pacijenata dolazi sa tim problemom. Međutim, ako gledamo opštu populaciju, većina osoba nema probleme sa desnima, jer desni su izuzetno otporno i fleksibilno meko tkivo.
Za razliku od drugih mekih tkiva, kao što su obrazi ili usne, desni imaju nekoliko specfičnih osobina:
Ove tri osobine su od ogromne koristi za proces skraćivanja previše izraženih desni i za proces oblikovanja desni, jer desni mogu da se remodeluju a da pritom i dalje budu jednako dobro vezane za kost, jednako snažne u sloju koji je izložen spoljašnjoj sredini (čak i kada je to sloj koji je ranije bio unutrašnji), a zbog manje kvrnih sudova krvarenje posle remodelovanja veoma brzo prestaje.
To u praksi znači da ako imate zdrave desni iskusan zubar može da ih remodeluje kao umetnik, bez ikakvog rizika, a jedino ograničenje je to što je proces nepovratan. Desni se mogu skratiti, ali one više neće rasti. To znači da morate biti izuzetno pažljivi kada birate zubara za gingivektomiju, kako kada je u pitanju hirurška veština, tako i kada je u pitanju savet u vezi estetike.
Ovo je veoma bitno pitanje za osobe koje razmišljaju o tretmanu za gummy smile, jer moraju tačno znati šta žele da postignu i kako će izgledati u budućnosti. Osobe koje imaju gummy smile i ne žele da ga se reše su uglavnom one osobe koje se ne plaše da pokažu svoje zdrave desni, i zato razmotrimo kako bi trebalo da izgledaju zdrave desni. Naravno, odsustvo upale se podrazumeva, tako da o upalama desni, koje ih čine crvenijim, nećemo govoriti ovoga puta.
Ako desni ispunjavaju sve navedene estetske standarde, ali se i dalje vide prilikom osmeivanja, a posebno ako nisu zadebljane, naše je mišljenje da takvo prirodno stanje ne treba menjati. Mnoge poznate osobe imale su gummy smile i to im nije smetalo da naprave filmsku ili muzičku karijeru, posebno ako imaju lepe i zdrave zube.
Zavisno od zubara, granica kada se preporučuje neki tip intervencije jeste vidljivost desni od 3-5 milimetara, međutim mi smo protiv striktnih pravila. Na primer, viđamo osobe sa lepim zubima i zdravim desnima, koje imaju višu gornju vilicu, tako da se vide kompletne desni, odnosno preko 1.5cm. Čak ni njima ne preporučujemo uvek neki od zahvata, ako je taj osmeh deo njihovog šarma, posebno kada je reč o osobama čiji je izgled generalno privlačan. Koliko milimetara desni će biti vidljivo jeste jedan od faktora, ali bitni faktori su i izgled zuba, da li ima preklapanja vilice, kao i izgled usne, odnosno ne može se odluka donositi samo na osnovu izloženosti desni prilikom osmehivanja.
Ako se ne radi samo o tome da je linija desni nešto niže nego što bi bilo idealno (ili nešto više u slučaju donjih zuba), već su desni primetno zadebljane i visoke, tada govorimo o hiperplaziji. Ovde je reč o genetskoj odlici, a desni koje su uvećane usred hiperplazije veoma se lako koriguju gingivektomijom, i to je najlakši zahvat u celokupnoj estetskoj hirurgiji, ujedno i zahvat sa najkraćim vremenom oporavka.
Drugi razlog zašto desni mogu izgledati uvećano a zubi sitni i kockasti je nedovoljno izbijanje zuba kroz desni u adolescenciji. Neko od ova dva stanja, ponekad i njihovu kombinaciju, moguće je naći kod oko 10% osoba. Nedovoljno izbijanje zuba kroz desni takođe se eliminiše gingivektomijom, odnosno zahvat se ne razlikuje bitno od onoga u slučajevima hiperplazije, osim u tome što je ukupna masa desni nešto manja, pa zubar mora biti pažljiviji.
Ova dva fenomena ponekada se zajedno nazivaju „lažni gummy smile“ jer desni nisu izložene prilikom osmehivanja usled anatomskih specifičnosti usta i vilice, već jednostavno zbog povećane mase desni ili jer su zubi povukli desni za sobom prilikom nicanja. Kada se ovi problemi otklone gingivektomijom, osoba ima potpuno tipičan osmeh, i više se desni ne vide prilikom osmehivanja.
U nekim slučajevima, umesto klasične hirurške gingivektomije, koristi se tretman laserom, koji omogućava precizno uklanjanje viška gingive bez potrebe za rezanjem skalpelom. Laser istovremeno seče i koaguliše tkivo, pa je krvarenje minimalno, a oporavak je još brži. Ova metoda je posebno pogodna za manje korekcije ili estetske intervencije na prednjim zubima, ali nije uvek dovoljna kada se mora intervenisati i na kosti ispod desni.
Kod određenog broja ljudi, osmeh ne otkriva previše desni zato što su desni same po sebi uvećane, već zato što je gornja vilica anatomski povišena. Za razliku od gingivalnog gummy smile-a, ovde nije moguće intervenisati na desnima, jer desni su tipične, samo je prostor od zuba do nosa veći i usna nije u stanju da ga dovoljno prekrije, često čak ni kada je u potpuno spuštenom položaju. Štaviše, što je osmeh širi, to se desni više vide.
Kod teških slučajeva, jedino definitivno rešenje jeste ortognatska hirurgija, koja podrazumeva pomeranje i skraćivanje gornje vilice u okviru hirurške rekonstrukcije srednjeg dela lica. To je ozbiljna procedura, rezervisana za pacijente sa izraženim funkcionalnim i estetskim problemima.
Kod blažih oblika, u kojima je količina izloženih desni u osmehu na granici prihvatljivog (oko 1cm), može se koristiti botoks, koji privremeno umiruje mišiće gornje usne. Efekat traje do 6 meseci, ali se može ponavljati. Druga opcija je plastična operacija na usnama, kojom se usna fiksira u niži položaj, kako bi manje otkrivala desni.
U poslednje vreme, sve je češće da pacijentkinje koje imaju izražen gummy smile, posebno blaži skeletni oblik, pokušavaju da ga prikriju tretmanima za povećanje usana — najčešće hijaluronskim filerima. Ideja je da se dodatnim volumenom gornje usne ona „spusti“ preko desni, ali efekat zavisi od konkretnog slučaja. Kod pacijenata sa izraženom hipermobilnošću usne, fileri mogu blago ublažiti efekat, a kombinacijom botoksa, operacije usta i filera često je moguće pokriti skeletno uzrokovani gummy smile, posebno kod žena.
Kod nekih osoba, razlog zašto se tokom osmehivanja vidi veća površina desni leži u pokretljivosti gornje usne. Usna se kod ovih osoba podiže pri govoru i osmehivanju više od 1cm, otkrivajući cele zube i deo desni, dok se osoba bez gummy smile-a vide samo zubi. Najčešće je reč o pojačanoj aktivnosti mišića koji podižu usnu, a taj pokret je delimično genetski, a delimično naučen, tako da se kod osoba sa ovom osobinom pokret odvija uglavnom automatski. Kada se potrude, većina osoba sa pokretnom usnom može da kontroliše taj pokrent, na primer tokom fotografisanja, ali ga teško kontrolišu konstantno.
Ova osobenost skoro nikada se ne odnosi i na donju usnu, tako da velika pokretnost gornje usne deluje prilično asimetrično. Međutim, u praksi viđamo da su osobe sa pokretnom gornjom usnom uglavnom nasmejane dok govore, odnosno njihov stil komunikacije se uglavnom uklapa sa ovom osobenošću, pri čemu je nemoguće reći šta je nastalo prvo. Posebno kod žena, pokretna gornja usna u kombinaciji sa učestalim osmehivanjem može delovati vrlo privlačno i držati pažnju.
Pokretna gornja usne je jedan od uzroka gummy smile-a koji pacijenti ređe žele da koriguju, ali kada se odluče, najčešće rešenje je botoks, koji privremeno oslabi mišiće i smanji podizanje usne pri osmehu. Za veće korekcije izvodi se hirurški zahvat repozicioniranja usne, odnosno rešenja su ista kao kod skeletno uzrokovanog gummy smile-a, samo što su efekti u ovom slučaju bolji i trajniji.
Ovaj uzrok je najređi, ali ga vredi pomenuti, jer ga ponekad viđamo u praksi. Kada su zubi nagnuti tako da je vrh zuba izbačeniji nego koren, desni se više vide prilikom osmehivanja i govora, jer usne ne mogu jednako efikasno da pokriju desni. Takođe, ako se gornja i donja vilica ne preklapaju potpuno (malokluzija), desni na vilici koja je izbačenija biće vidljivije.
Napokon, gummy smile može nastati i kao sporedni efekat uzimanja lekova (antiepileptici, imunosupresivi, poneki antihipertenzivi), ali to je veoma specifičan slučaj i efekat nestaje sa promenom terapije, tako da nećemo detaljnije razmatrati lekove kao uzrok.
Najčešći kombinovani uzrok gummy smile-a su povećane desni u kombinaciji sa nepravilnim rastom zuba. Uglavnom su desni povećane zbog hiperplazije ili zadržane erupcije, a kombinovani gummy smile nastaje kada ti problemi negativno utiču na rast zuba, tako da su zubi kratki. U tom slučaju ne može se jednostavno skratiti gingiva, jer je i kost oko zuba spuštenija. Tada je najbolja opcija produženje kliničke krune, što je zahvat kojim se desni podižu, ali se istovremeno remodelira i mali deo kosti neposredno uz zub. Ta kost leži tik uz koren, i da bi desni mogle stabilno da se pomere naviše bez vraćanja u prvobitni položaj, mora se blago podići nivo kosti, jer desni teže da se učvrste oko kosti, ne oko zuba. To zahteva veliku preciznost i važi za najsloženiji zahvat među standardnim zahvatima za gummy smile.
U sličnoj situaciji, ako su zubi prenisko postavljeni u odnosu na usnu, dakle zajedno sa viškom gingive postoji i višak kosti, rešenje je ortodontska intruzija. To je proces tokom koga se zubi, uz pomoć fiksne proteze i specijalnih mikroimplantata, lagano vraćaju naviše, dublje u kost, milimetar po milimetar. Ova metoda ne menja oblik zuba, već njihovu poziciju u vilici. Intruzija je spor proces koji traje mesecima, ali kod pacijenata sa izraženijim gummy smile-om daje dugotrajan i stabilan rezultat. Naravno, ovaj proces mora da prati remodelovanje desni.
Sada kada smo se osvrnuli na sve načine na koje gummy smile može nastati i na sva potencijlna rešenja namenjena isključivo za gummy smile, pomenimo i zahvat koji zapravo najčešće obavljamo kada je u pitanju gummy smile. Reč je o istovremenoj izradi Hollywood smile-a i korekciji linije desni gingivektomijom.
U svim slučajevima kada su zubi u dobrom stanju, a gummy smile postoji zbog specifičnosti samih desni, vilice ili usne, sami zubi se ne tretiraju, međutim u našoj praksi najčešće viđamo pacijente koji imaju neki od problema sa zubima i gummy smile istovremeno. Reč je obično o nezadovoljavajućem položaju, obliku, boji, okrnjenosti – tipičnim problemima sa kojima se susreću svi pacijenti koji nisu u mladosti dovoljno redovno posećivali zubara.
Kod gummy smile pacijenata sa hiperplazijom ne pomažu ni proteza ni beljenje zuba, dva strandarnda tretmana za sve pacijente čiji su zubi funkcionalni ali su pacijenti nezadovoljnim njihovim izgledom. Prevelike desni otežavaju postavljanje proteze i pomeranje zuba, a beljenjem se malo toga postiže jer je deo zuba skriven desnima i problem je u vidljivoj površini i obliku, a ne samo u boji. U tom slučaju pacijenti mogu dobiti samo korekciju gummy smile-a, što je sasvim dobra strategija, jer će remodelovanje desni rešiti veliki deo problema. Međutim, novootkriveni deo zuba ne izgleda tada isto kao ostatak zuba, a ono što je dobijeno remodelovanjem desni ne dolazi toliko do izražaja ako su zubi i dalje u lošijem stanju.
Stoga, često tim pacijentima savetujemo da istovremeno dobiju Hollywood smile i gummy smile zahvat, što znači da ćemo prvo remodelovati desni, onda uzeti otisak za privrmene krunice sa „novim“ desnima, potom obrusiti zube i postaviti privremeni rad koji se savršeno uklapa uz novu liniju desni. Pacijent 3-4 nedelje nosi privremeni rad, dok keramičke krunice ne budu gotove i tada se privremeni rad menja stalnim, ponovo uz perfektno naleganje na novu liniju desni.
Može zvučati neobično, ali Hollywood smile radovi na pacijentima koji su prethodno imali gummy smile su najlepši Hollywood smile radovi, jer samo tada možemo potpuno slobodno da dizajniramo osmeh, uključujući izgled krunica i izgled desni. Rezultat je toliko savršen da osmeh deluje kao nacrtan, a tako perfektna geometrija nemoguća je kod pacijenata koji su samo dobili klasičan Hollywoos smile, jer koliko god da su im desni zdrave i jake, jer uvek će linija desni malo varirati i krunice neće biti sve imati potpuno istu visinu i oblik.
Zato posebno volimo kada u našu ordinaciju ušetaju gummy smile pacijenti, jer možemo brzo da pomognemo, a kada je u pitanju Hollywood smile + gummy smile rad, tada imamo priliku da pomeramo granice i kreiramo neke od najboljih holivudskih osmeha ikada viđenih. U nekim slučajevima gummy smile zaista od problema može postati prednost, uz transformaciju koja je pacijentima i onima koji ih poznaju apsolutno neverovatna.
