Dijastema, odnosno razmak između gornjih jedinica, jedan je od najčešćih tipova nepravilnog rasta zuba, jednako čest kao neporavnatost zuba zbog koje se nosi proteza ili blaga retrognatija (preklapanje gornje vilice preko donje). Dijastema se izuzetno lako može prikriti fasetama ili krunicama, tako da spada i u jedan od problema koji se najlakše otklanja. Pitanje vezano za dijasteme sa kojim se najčešće susrećemo je koliko velika dijastema predstavlja razlog za obraćanje stomatologu, a kada razmak između jedinica jednostavno treba ignorisati, i prihvatiti ga kao nešto što pacijenta čini jedinstvnenim, poput mladeža. Odgovor, međutim, nije tako lako dati, jer umnogome zavisi od porekla dijasteme.
U ovom blogu nećemo govoriti o razmaku između zuba koji je posledica paradentoze, jer u tom slučaju ni uzrok ni tretman nisu isti, posebno ako paradentoza dostigne nivo kada postoji vidljiv razmak između zuba. Tada je pacijent već indikovan za ALL ON 6 rad, i na daljem zaustavljanju paradentoze radi se zajedno sa postavljanjem implanata i keramičkog rada. Razmotrimo zato osnovne uzroke dijasteme kod pacijenata sa zdravim desnima, pri čemu pacijent može imati određene probleme koji stvaraju dijastemu čak i kada na prvi pogled nema vidnog problema u ustima.
Ako se fokusiramo samo na dijastemu kod osoba sa zdravim zubima i desnima, uglavnom je reč o nepravilnosti koja je privremena, u periodu nicanja stalnih zuba. Istraživanja pokazuju da dijastema skoro uvek postoji oko 7. godine, zatim postoji u oko 50% slučajeva oko 10. godine i do 15. godina života dijastemu ima manje od 10% osoba. Stalne jedinice deca dobijaju oko sedme godine, dvojke oko osme, a trojke (očnjake) oko 11. godine. Upravo zato, dok imaju samo gornje jedinice i dvojke, ta dva zuba imaju više mesta i mogu biti odvojeni, ali sa izbijanjem očnjaka jedinice i dvojke pomeraju se ka centru i razmak se zatvara kod većine osoba. Ako i posle 15. godine osoba poseduje dijastemu, to znači da se razmak nije zatvorio jer očnjaci nisu dovoljno veliki da bi pomerili sekutiće, da su izbili kasno, ili postoji genetska predispozicija za dijastemu. Iako je dijastema češća u Africi nego u Evropi i Aziji, u Evropi je značajno češća među mediteranskim narodima nego među severnjacima, tako da je i u našem regionu dijastema kao nasledno obeležje relativno česta.
Prvi „krivac“ za dijastemu, kao što smo videli, jeste nezatvaranje razmaka u kasnom detinjstvu, i tada se najčešće može intervenisati mobilnim aparatom ili protezom kako bi se zubi pomerili, pri čemu je vrlo važno na vreme proceniti da li je intervencija neophodna ili ne, pre svega da se ortodontski aparat ne bi nosio bez potrebe, kao i da bi se postavio što ranije ako zaista ima potrebe.
Nivo do koga stomatološki sajtovi prepisuju edukativne tekstove jedni od drugih je zaista fascinantan, i zato na svim sajtovima na kojima se govori o dijastemi (sajtovi ordinacija širom sveta i sajtovi za opšte medicinske informacije), stoji da je povećani frenulum najčešći ili drugi najčešći izazivač dijasteme. Frenulum je resica koja spaja usne i desni, i veoma dugo je teoretisano da uveličani frenulum sprečava spajanje jedinica i tako izaziva dijastemu. Budući da se uglavnom smatra da frenulum nema bitnu ulogu za funkcionisanje usta i zuba, već decenijama se preporučuje frenektomija (uklanjanje resice) većini pacijenata koji žele da se reše dijasteme, posebno ako imaju uvećani frenulum.
Međutim, detaljna istraživanje utvrdila su sledeće:
Dakle, uvećani frenulum verovatno ipak nije razlog za dijastemu, već je verovatnije da je propratna pojava kod pacijenata sa dijastemom. Kada je pacijent mlad i ima dijastemu, uklanjanje frenuluma učiniće da se dijastema nešto brže delimično zatvori. Međutim, 10-godišnja istraživanja pokazuju da nema razlike u veličini dijasteme između mladih pacijenata kojima je uklonjen frenulum i onima kojima nije uklonjen kada prođe 10 godina, odnosno kod obe grupe prirodno je došlo do identičnog delimičnog zatvaranja.
Danas preovlađuje multifaktorska teorija o razlozima za nastanak dijasteme. To znači da dijastema može da ima različite uzroke, odnosno da nastaje zbog bilo kog od narednih šest faktora ili njihove kombinacije:
Budući da su anatomske razlike između gornje i donje vilice samo u tome što je donja pokretna a gornja fiksirana, postavlja se pitanje zašto je dijastema tako česta u gornjoj vilici a veoma retka u donjoj. Ispostavlja se da su svi navedeni faktori jači u gornjoj nego u donjoj vilici: gornji očnjaci su veći, jezik više udara u gornje zube, mišić usana ima veći uticaj na gornju vilicu, kod loših navika predmet koji se grize obično se postavlja na donje zube i pritiska gornjim ili se gornjim zubima grize donja usna, itd. Dinamika svih ovih sila pogoduje razvoju dijasteme u gornjoj vilici, ali ne i u donjoj.
Osim dijasteme između gornjih jedinica, ponekad viđamo i dijasteme između bočnih zuba, obično u segmentima vilice koji nisu vidljivi pri osmehivanju i dosta ravnomernije u smislu pojave u obe vilice, nego kod dijasteme jedinica, koja se obično javlja u gornjoj vilici. Razmaci između bočnih zuba najčešće se javljaju kada postoji disproporcija između veličine zuba i raspoloživog prostora u vilici. U tom slučaju, višak prostora ne mora se rasporediti ravnomerno, pa se umesto dijasteme između jedinica, razmaci pojavljuju bočno, najčešće između bočnih sekutića i očnjaka, ili između očnjaka i prvih kutnjaka.
Do bočnih dijastema može doći i kada neki od zuba nedostaje, bilo da se nikada nisu formirali ili su rano izgubljeni, a okolni zubi se nisu pomerili dovoljno da zatvore prostor. Još jedan moguć uzrok je nedovoljan kontakt između bočnih zuba usled nepravilnog položaja ili rotacije. U retkim slučajevima, dijasteme mogu biti posledica neravnomernog nicanja stalnih zuba, npr. kada bočni zubi izbiju u nepovoljnom pravcu ili pod nagibom koji ne omogućava stabilno naleganje uz susedne zube.
Dijastema sama po sebi najčešće ne predstavlja zdravstveni problem, naročito kada je u pitanju oralna higijena. Razmak između zuba ne otežava pranje, već ga u nekim slučajevima čak i olakšava, jer četkica i konac lakše dopiru do prostora između jedinica. Međutim, ako postoji dijastema, posebno u kombinaciji s lošom tehnikom pranja, desni oko razmaka mogu postati ranjivije na zapaljenja. Kod osoba koje već imaju početne znakove parodentoze, prisustvo dijasteme može ubrzati povlačenje desni ili destabilizaciju zuba.
Dijastema može uticati na fonetiku, naročito kod izgovora sličnih suglasnika kao što su S i Z. Kod neke dece i odraslih, razmak između zuba stvara dodatni prostor za prolaz vazduha, što dovodi do šuštanja ili zviždanja pri govoru. U blažim slučajevima, to nije prepreka za jasnu komunikaciju, ali kod izraženijih dijastema ponekad je potrebna pomoć logopeda. Kada je normalno žvakanje u pitanju, dijastema obično ne izaziva direktne smetnje, ali kod osoba s većim razmakom može doći do blažeg prenosa sila na druge zube, što dugoročno može izazvati dodatne nepravilnosti u zagrižaju. Takođe, sa dijastemom nije moguće tako efikasno koristiti sekutiće pri žvakanju kao što to mogu osobe bez dijastema. Iako retko, postoji mogućnost da se dijastema vremenom uklopi u širi obrazac malokluzije (nepoklapanja gornje i donje vilice), posebno ako su prisutni i drugi faktori, kao što je loš položaj zuba.
Ipak, mnoge osobe žive sasvim normalno sa dijastemom — primeri Madone ili Eltona Džona pokazuju da razmak između zuba ne mora biti smetnja, jer poznate osobe su svakako mogle da uklone dijastemu ako su to ikada želele. Generalni zaključak po pitanju realne potrebe za uklanjanjem dijasteme mogao bi biti da uklanjanje dijasteme svakako barem malo podiže kvalitet života, ali neke osobe smatraju dijastemu delom svog autentičnog izgleda i ne žele da je uklone.
Da li ćemo kao stomatolozi savetovati zatvaranje dijasteme između prednjih zuba zavisi od kombinacije zdravstvenih i estetskih faktora:
Metod eliminisanja dijasteme zavisi od uzroka dijasteme. U idealnom slučaju pacijent poseduje razmak između jedinica i nema druge probleme, tako da se u tom slučaju mogu koristiti posebni ortodontski aparati za dijastemu ili se mogu koristiti krunice i fasete.
Aparat sa gumicama za približavanje jedinica
Međutim, kada je je dijastema uzrokovana efektom koji je konstantan, mora se eliminisati taj efekat, jer u svim drugim slučajevima dijastema će se i posle ortodonstkog zatvaranja velikom brzinom ponovo pojaviti, a ako se zatvaranje pokuša fasetama i krunicama, te sile koje nisu eliminisane mogu stvoriti čitav niz problema, poput pucanja tek postavljenih faseta. Na primer, ako je dijastema nastala konstantim guranjem prednjih jedinica jezikom, koristiće se ortodontsko pomagalo koje pravilno pozicionira jezik, kako bi se pacijent navikao da jezik zadrži u pravilnom položaju. Kada su dečije dijasteme u pitanju, takođe veoma brzo može doći do ponovnog otvaranja dijasteme posle prestanka nošenja mobilne proteze, jer sile koje su otvorile dijastemu su verovatno još uvek na delu. To je i razlog zašto se dijastema tretira tek nakon punog izbijanja očnjaka, jer mora da postoji potpora, koja će jedinice održati na njihovom očekivanom mestu jednom kada se ukloni mobilni aparat.
Jedan od najčešćih zahvata koji se obavlja kako bi se zatvorila dijastema je hirurško uklanjanje previše izraženog frenuluma (resice ispod jezika), međutim, kao što smo napomenuli, postoji sumnja da je frenulum izazivač dijasteme, pa se uklanjanje frenuluma obično izvodi istovremeno sa ortodontskim zahvatom (nošenje fiskne proteze ili aparata za dijastemu). U ovim slučajevima, težimo da ne uklanjamo celokupan frenulum, jer tada na njegovom mestu ostaje trajno vidljiva tamna mrlja, već se frenulum ostavlja, ali skraćuje. Tada frenulum više ne ometa spajanje zuba i ortodonstki aparat biće maksimalno efikasan. U svakom slučaju, uklanjanje povećanog frenuluma neće smo po sebi dovesti do trajnog zatvaranja dijasteme, iako se često frenektonomija navodi kao rešenje za dijastemu, istraživanja ne podupiru tu tvrdnju.
Ukoliko nema potrebe za nošenjem fiksne proteze, odnosno nema drugih zuba čiji je položaj potrebno ispraviti, moguće je koristiti veoma male ortodontske aparate koji se lepe na zadnje strane jedinica i postepeno ih privlače, koristeći oprugu ili magnete. Ovi aparati se ne vide, nisu neprijatni za nošenje i mogu relativno brzo dovesti do približavanja jedinica, posebno kod mlađih pacijenata. Reč je o najjednostavnijem rešenju za tretiranje dijasteme, ali ono se koristi samo kada postoji uverenje da se zubi neće vratiti u stari položaj. Upravo kod tih „idealnih“ pacijenata, koji nemaju druge probleme sem dijasteme, razmak će se često opet pojavtiti, jer zubi imaju mesta da se vrate na staru lokaciju, tako da za te najlakše slučajeve najlakše rešenje nije uvek primenjivo.
Hollywood smile
Najsigurniji način za trajno uklanjanje dijasteme jeste korišćenje faseta i krunica, koje se trajno postavljaju na zube u boji koja se slaže sa ostatkom zuba, pri čemu se često svi zubi prvo izbele, pa se tek onda postavljaju fasete i krunice, kako bi svi zubi bili beli. Fasete se koriste u većini slučajeva, jer jedinice su dovoljno snažne i stabilne da nose na svom prednjem delu keramičku ljuspicu (fasetu), tako da je zub sa fasetom nešto širi nego što je bio ranije, čime se zatvara dijastema.
Krunice se koriste u ređim slučajevima, kada su jedinice relativno uske, pa je potrebno da se sasvim obaviju keramikom kako bi zub dobio potreban volumen i zatvorio dijastemu. Krunice se takođe koriste tokom Hollywood smile rada, kada se postavljaju na sve zube u vilici, a nakon izrade Hollywood smile zahvata, pored drugih nepravilnosti, biće zatvorena i dijastema.
Jedina negativna strana krunica i faseta je ta što je potrebno određeno brušenje zuba, međutim u slučaju faseta to i nije realan nedostatak jer je brušenje samo oko 1mm. Kao što ortodontski aparati ne mogu da se koriste u svim situacijama, jer postoji mogućnost da će se sekutići vratiti na ranije pozicije, tako ni krunice i fasete ne mogu uvek da se koriste, jer ako u ustima i dalje postoje sile koje su stvorile dijastemu, one mogu vremenom slomiti fasetu ili krunicu, ili delovati u drugom pravcu i stvoriti problem u susednoj regiji.
Kada se sve sabere, videli smo da dijastema sama po sebi nije problem i da se lako eliminiše, ali da je često dijastema između jedinica simptom drugog problema u vilici, zbog čega uvek treba obaviti ortodonski pregled ako imate dijastemu, čak i kada uopšte ne nameravate da je zatvorite.
