Nepravilan zagrižaj poseduje broje forme, od gornjih jedinica koje su blago prebačene preko donjih, što se javlja kod preko polovine ukupne populacije, do komplikovanijih problema, kao što su progenija (izbačenost donje vilice) ili ukršten zagrižaj. Čak i ti složeniji problemi javljaju se kod oko 10% populacije, tako da je nepravilan zagrižaj, tj. malokluzija, jedna od tema koja definitivno zaslužuje više pažnje. Fiksne proteze, iako dovode od čudesnih rezultata, ne mogu da isprave sve probleme, i važno je da pacijenti znaju šta su alternative i kada je potrebno početi sa terapijiom.
Ako redovno čitate naš blog, možda se sećate da smo tekst o paradentozi počeli informacijom da je paradentoza jedna od najčešćih bolesti na svetu, da je karijes jedna od najčešćih zaraznih bolesti, kao i da je lom zuba najčešći razlog za hitne stomatološke intervencije. Ovaj blog rezervisan je za temu nepravilnog zagrižaja, i verovatno vas neće iznenaditi da i za ovu vrstu problema imamo spremne neke nevesele statistike. Zaista, zavisno o toga koliko je definicija nepravilnog zagrižaja (maloklozije) stroga, procenjuje se da nepravilan zagrižaj ima između 39% i čak 93% odrasle populacije, odnosno da, ako koristimo stroge kriterijume, samo 7% populacije ima sasvim pravilan zagrižaj, u kome svaki zub savršeno naleže na svoj par u suprotoj vilici. Ako se ubrajate u tih 7%, svaka čast, posebno ako ste za to sami zaslužni jer ste nosili protezu, ali ako pripadate onoj velikoj većini čiji zubi nisu baš potpuno poravnati, verujemo da će vam današnja tema biti interesantna.
Izbačenost gornje vilice u odnosu na donju naziva se retrognatija
Poravnatost gornje i donje vilice uglavnom se određuje proverom da li gornji i donji prvi kutanjci pravilno naležu jedan na drugi, budući da kutnjaci poseduju takav oblik da se savršeno uklapaju prilikom zagrižaja. To je kao kriterijum poravnatosti koristio i otac ortodoncije, dr Edvard Angle, u 19. veku, a ovaj njegov kriterijum je najrašireniji i danas, i pored brojnih pokušaja da se zameni novim sistemima, koji bi uključivali više faktora.
Prema Angleovoj kategorizaciji, ako su u vilici poravnati svi zubi, tako da se vrh sekutića naslanja na vrhove sekutića, vrh očnjaka na vrh očnjaka, itd, tada nema malokluzije, međutim to je u njegovo vreme bilo veoma retko, i skoro svi pacijenti imali su jedan od tri tipa malokluzije, koji se i danas nazivaju Tip I, II i III.
Tip I – Kutnjaci su adekvatno preklopljeni, ali sekutići nisu (posmatra se položaj jedinica i dvojki). Najčešće gornji sekutići blago zaklanjaju donje, a po tome koliki deo donjih jedinica i dvojki je zaklonjen, procenjuje se i nivo malokluzije tipa I. Zaklonjenost od 1-2mm smatra se minimalnom, odnosno praktično savršenim osmehom, dok se zaklonjenost od 3-5mm smatra srednjom, ali koja se i dalje uglavnom ne tretira, posebno ako osoba može kada želi da pomeri donju vilicu da se jedinice dodirnu. Ako postoji veće preklapanje, prebačen zagrižaj se može tretirati, a o tipovima terapije govoriće u drugom delu teksta.
Tip II – Gornja vilica je izbačena u odnosu na donju, najčešće za oko pola zuba, odnosno prvi gornji kutnjak ne leže na prvi donji kutnjak već negde između drugog gornjeg predkutnjaka i prvog donjeg kutnjaka. Dok tip I najčešće ne dovodi do smetnji i ne primećuje se lako, tipovi II i III predstavljaju veći problem i moraju se na neki način tretirati. Tip II je relativno čest, a malokluzija tipa II, koja se takođe naziva i retrognatija, pojavljuje se u dva podtipa. U prvom su zubi gornje vilice izbačeni ka napred, što stvara još veći razmak između gornje i donje vilice, što čini ovaj oblik vrlo uočljivim, uz neophodan tretman. Drugo podtip podrazumeva da da je prednja vilica takođe izbačena, ali su sekutići nagnuti unazad, tako da se mogu čak i potpuno preklapati sa donjom vilicom. Kada se javi ovaj tip, malokluzija je često manje očigledna, posebno na prvi pogled, ali je i dalje potreban tretman.
Prognatija je situacija u kojoj je donja vilica izbačena u odnosu na gornju
Tip III – Najređi i najproblematičniji nepravilan zagrižaj, poznat i pod nazivom progenija, kod ovog tipa donja vilica je izbačena u odnosu na gornju. Javlja se znatan funkcionalan i estetski problem, zbog čega se progenija uvek tretira na neki način, a po pravilu što tretman ranije počne, to će biti uspešniji i manje invazivan.
Neki od vrlo čestih ortodontskih problema, kao što su zbijeni zubi, takođe spadaju u probleme zagrižaja, odnosno malokluzija ne obuhvata samo tipove I, II i III, iako se u redovnoj konverzaciji na ovu temu uglavnom misli na te tipove. Zbijeni i proređeni zubi jesu dobar primer malokluzije, jer se obično javljaju u jednoj vilici i zato nema podudaranja između jednog tipičnog i jednog atipičnog zubnog luka. Zbijeni zubi češći su u donjoj, a proređeni u gornjoj vilici. Ova dva problema se relativno lako saniraju, posebno proređeni zubi, jer je tada dovoljno izraditi krunice. Njima treba dodati i problem nejednake veličine zuba kod nekih pacijenata, koji direktno donosi malokluziju, kao problem prirodnog nedostatka nekih zuba.
Zbijeni zubi
Ukršteni zagrižaj je vidni problem, koji predstavlja kombinaciju Angelovih tipova I i II, odnosno zubi su skoro nigde ne preklapaju, i negde su gornji ispred donjih, a negde donji ispred gornjih. Naravno, i ovaj problem moguće je tretirati, a iako situacije može delovati teško na prvi pogled, tretman često olakšava to što je pozicija dve vilice dobra i samo su zubi nepravilno izrasli, odnosno nema potrebe za hirurgijom vilice, kao najradikalnijem ortodontskom zahvatu.
Finalni problem, uglavnom i najozbiljniji, je otvoren zagrižaj, što je situacija u kojoj postoje vidni otvori između zuba i nakon zagrižaja, na primer dodiruju se jedinice i dvojike, ali trojike i četvorke se ne dodiruju. Iako ovaj problem po svojoj razmeri, u smislu pomeranja koje je potrebno, često nije veći od ozbiljnijih slučajeva progenije ili ukršenog zagrižaja, može biti komplikovan za rešavanje, jer zahteva više različitih terapijskih pristupa istovremeno.
Brojna istraživanja bavila su se utvrđivanjem učestalosti nepravilnog zagrižaja među opštom populacijom. Ovakva istraživanja su veoma komplikovana, jer su za uzorak u istraživanju potrebne zdrave odrasle osobe, koje imaju skoro sve prirodne zube, što je u manje razvijenim zemljama još uvek relativno retko. Ipak, zahvaljujući velikom broju radova na ovu temu, moguće je izvesti neke generalne zaključke:
Najčešći oblik nepravilnog zagrižaja je Angleov tip I, odnosno prebačen zagrižaj. Zavisno koliko milimatera prebačaja se tretira kao minimum za dijagnozu (koliko gornje jedinice i dvojke maskiraju donje), prevalencija se kreće između 40% i 70%, što znači da je više osoba koje imaju prebačeni zagrižaj nego koje ga nemaju! Brojna istraživanja vode prebačeni zagrižaj (overbite) kao posebnu pojavu u odnosu na tip I, ali obično je reč o istoj pojavi i rezultati skoro isti sa prosekom od oko 55% u populaciji, tako da ih u ovom blogu nećemo odvojeno posmatrati.
Dijestema + zagrižaj prebačen oko 5mm, dva česta blaga problema
Sledeći vrlo čest oblik malokluzije je prevelik ili premali razmak između zuba. Kao i u slučaju prebačenog zagrižaja, preko polovina odraslih ima zube koji su pomereni jer nemaju dovoljno mesta u vilici ili imaju razmake koji su barem za milimatar veći od tipičnih. Dijastema, odnosno razmak između jedinica, predstavlja posebno čest oblik previše zbijenih ili previše razmaknutih zuba. Relativo čest je i Angleov tip II, odnosno retrognatija (izbačenost gornje vilice u odnosu na donju), sa prevalencijom od oko 20%. U okviru ovog tipa malokluzije, češći je podtip I, kod koga su zubi izbačeni unapred, od podtipa II, kada su zubi izbačene vilice povijeni unazad. Finalni oblik koji se javlja u više od 10% populacije jeste ukršteni zagrižaj. Kao i ostala tri najraširenija tipa malokluzija, i kod ukrštenog zagrižaja nivo i raširenost nepreklapanja može znatno varirati, a lakši oblici posebno se lako ispravljaju protezom.
Kada nepravilan zagrižaj viđamo kod dece, odnosno na mlečnim zubima, može se raditi o blagim nepravilnostima koje se ispravljaju mobilnim aparatom, a može se radtiti i o najavi buduće maloklozije. Problemi koji su tipični za rani uzrast i koji se ne prenose u kasniji period su pseudo-progenija, kada donja vilica privremeno izgleda istureno jer gornji sekutići još nisu zauzeli pravilan položaj, kao i nesklad u širini gornje i donje vilice. Ove nepravilnosti se uglavnom spontano koriguju rastom, ali zahtevaju nadzor ortodonta kako bi se sprečio razvoj ozbiljnijih problema u stalnoj denticiji.
Kada su u pitanju problemi koji se prenose iz detinjstva u kasniji život, raznovrsni ortodonski problemi nastaju zbog ranog gubljenja mlečnih zuba, zbog čega je naročito važno konstantno pratiti karijes kod dece. Stalna upotrebe flašice ili cucle, kao i sisanja prsta, mogu značajno uticati na razvoj zagriza. Dugotrajno sisanje prsta stvara pritisak na gornje sekutiće i može dovesti do otvorenog zagriza, jer gornji i donji sekutići više ne dolaze u kontakt. Sisanje prsta može čak stvoriti i trajni ukršetni zagrižaj, jer jezik tokom sisanja prsta vrši pritisak na nepce, što dovodi do sužavanja gornje vilice.
Kod dece su moguće vrlo izražene malokluzije, koje se, srećom, brzo ispravljaju
Kada međusobni položaj dve vilice nije poravnat (klase II i III), važno je veoma dobro procentiti da li je u detinjstvu potrebno podvrgnuti se nekom od ozbiljnijih zahvata, kako bi se smanjili problemi u budućosti. Najnepopularnija metoda, a to je nošenje ortodontske maske, može da donese odlične rezultate ako se primeni na vreme, a ako je potrebna ortodontska operacije, tj. operacija vilice, takođe je bolje kada se obavi ranije, jer što je osoba mlađa to će kost lakše da se remodeluje. Neki zahvati se ne obavljaju pre kraja rasta vilične kosti, odnosno pre 18. godine, a neki se ne obavljaju pre izbijanja svih zuba, odnosno pre 12. godine.
Malokluzije su različite od većine problema o kojima smo pisali u proteklih nekoliko blogova, jer je genetika u slučajevima malokluzija bitniji faktor nego kod paradentoze, karijesa ili loka zuba. Drugim rečima, to nije jedan od problema koji nastaje zbog nebrige i nedovoljno čestih poseta zubaru. iako je tačno da se neki problemi mogu značajno umanjiti ako roditelji ranije obrate pažnju i pristupe proaktivno.
Malokluzija nastaje od jednog od sledeća četiri razloga, pri čemu, za razliku od većine drugih stomatoloških problema, kombinacije više razloga je relativno retka.
Loše navike. Kod male dece, problemi mogu nastati zbog dugog korišćenja varalica ili sistanje prsta kod male dece, kao i kasnije, zbog grickanja olovke, grickanje usne ili noktiju kod starije dece i odraslih.
Trauma. Povrede mogu voditi do pomeranja vilice, ali daleko češće malokluzija nasatje zbog nedostatka jednog ili više zuba koji nisu zamenjeni implantima ili mostovima. Tada dolazi do pomeranja drugih zuba i više nema potpunog preklapanja.
Urođeni defekti. Sa mnogim ortodontskim problemima se deca rađaju, ali oni nisu preneseni genetski već je defekt nastao usle problema tokom trudnoće, uticaja okoline tokom trudnoće ili problema prilikom porođaja.
Genetika. Nepravilan zagrižaj je odlika koja pokazuje visok stepen prenošenja iz generacije u generaciju. To posebno važi za sve izraženije problema, kao što su Agnleovi tipovi II i III, zatim za zbijene i proređene zube, kao i zube neujednačene veličine, što takođe dovodi do malokluzije. Tip I ili prebačen zagrižaj, koji je veoma čest, bilo da je minimalno ispoljen (<3mm), srednje ispoljen (3-5mm) ili znatno ispoljen (preko 5mm), daleko je manje nasledan, odnosno uglavnom se razvija tokom života, zbog čega se pretpostavlja da se može sprečiti u detinjstu nošeljem mobilnog aparata.
Proteza sa dodatim gumicama
Savremena ortodoncija raspolaže velikim arsenalom, tehnika, aparata i terapija, kojima je najpoznatija fiksna proteza. Međutim, dok fiksna proteza može da koriguje položaj zuba, ona malo može da utiče na položaj jedne vilice u odnosu na drugu, zbog čega se za tretman nepravilnog zagrižaja često koriste i druge tehnike. Razmotrimo ukratko sve najčešće metode, od najjednostavnijih ka složenijim.
Mobilna proteza za decu se obično nosi kada su u vilici prisutni mlečni i stalni zubi, najčešće obično noću i nekoliko sati tokom dana. Mobilni aparat omogućava postupno usmeravanje rasta zuba i razvoj vilice, uz mogućnost korigovanja nekih blažih problema, tako da kasnije nošenje fiksne proteze ne bude potrebno. Mobilna proteza je, suštinski, vrta preventive u ortodonciji.
Fiksna proteza je najpoznatije ortodontsko sredstvo, koje može da ukloni većinu tipičnih problema. Fiksna proteza, bez obzira da li je klasična ili samoligirajuća, može da otkloni malokluzije Angleovog tipa I, da znatno pobošlja stanje kod tipa II, da potpuno eliminše problem zbijenih zuba (ponekad u kombinaciji sa vađenjem jednog ili dva zuba), kao i da potpuno da ispravi ukršteni zagrižaj,. U kombinaciji sa drugim, tehnikama, kao što su krunice, fiksna proteza eliminiše i druge probleme, poput proređenih zuba i složenijih malokluzija tipa II i III. Deo terapije su i retejneri, koji se nosle posle skidanja proteze, najčešće samo noću, najmanje još onoliko vremena koliko je bila nošena fiksna proteza.
Fiksna proteza se ponekad dopunjuje gumicama, koje se postavljaju između gornje i donje proteze, kada je, pored korigovanja pozicije zuba, potrebno korigovati i poziciju vilice. Gumice vrše lagan ali konstantan pritisak na vilicu, dovodeći do korekcije položaja vilice, zbog čega se koriste za malokluzije tipa II i III. Gumice imaju više efekta ako se koriste u ranijem periodu, što pre posle izbijanja svih stalnih zuba.
Aparati koji se postavljaju unutar usta koriste se za nepravilnosti koje proteza ne može sama da ispravi, posebno kada je potrebna korekcija položava vilice, a ne zuba, a situacija nije tako složena da iziskuje operaciju vilice. Primeri su ekspander, koji se postavlja na gornju vilici, kako bi postepeno povećao vilični luk (najkorisnije za zbijene zube), kao i Herbstov aparat, koji služi za postepeno pomeranje donje vilice unapred (najkorisnike za tip II).
Ortodontska maska može biti nepopularna, ali je veoma efikansna kada je progenija u pitanju, jer ona može kod dece da pomeri gornju vilicu napred. Nosi se u detinjstvu, idealno pre 10. godine, Nosi se oko dve trećine vremena dnevno, u periodu od jedne do dve godine. Ova maska nije neprijatna kao što izgleda, a iako je deca često odbijaju, nošenje maske je uvek bolje od operacije, ne samo zbog minimalnih rizika operacije vilice, već i jer je uspeh maske zagarantovan ako se redovno nosi, a uspeh operacije nije.
Ortodontska maska
Konačno, za najozbiljnije probleme vezane za položaj vilica, pristupa se operaciji vilice, odnosno ortognatskoj hirurgiji. Ova intervencija se najčešće sprovodi nakon završetka rasta vilica, posle 18. godine, a zahvat može obuhvatiti pomeranje gornje, donje ili obe vilice kako bi se uspostavio pravilan međusoban odnos. Nakon operacije sledi faza oporavka i završna ortodontska terapija radi korekcije položaja samih zuba.
Ordinacija Cvejanović posedujemo višedecenijsko iskustvo u oblasti ortodoncije. Iako je 95% našeg posla fokusira na proteze za ispravljanje manjih nepravilnosti, spremni smo da pomognemo i u najkomplikovanijim slučajevima, težeći ne samo da estetski eliminišemo problem, već da eliminišemo i uzrok problema, odnosno dovedomo vilice u pravilan položaj. Budući da je naša ordinacija posebno poznata po korišćenju zubnih krunica, to znanje takođe koristimo kako bi dodatno pospešili ortodontske zahhvate, posebno u slučajevima kada su zubi proređeni ili nejednaki.
Rad sa decom koja imamu problem u položaju vilice ili zuba nam je apsolutni prioritet i tu smo otvoreni za kontrole svake nedelje kako bismo maksimalno nadzirali napredak terapije i fino podešavali terapiju, jer veliki broj prblema se može ispraviti u radnom dobu. Ta rana intervencije je posebno važna iz socijalnog ugla, jer mlađe dete se može nagovoriti da nosi nege od manje prijatnih aparata i dok dođe puberter problem će već nestati i neće biti razloga za stid, ni zbog problema, ni zbog nošenja nekih aparata.
Iako ogromna većina dečijih ortodonstskih problema zahteva samo mobilnu protezu, apelujemo na rodtelje da se dolaze na redovne kontrole dok je dete još malo , kako bi smo svaki potencijalni problem uočili na vreme.
