Nemaju svi pacijenti sreću da mogu samo da ušetaju u ordinaciju i dobiju implante, jer mnogi nemaju dovoljno jaku viličnu kost. Augmentacijom se može delimično obnoviti kost, ali čak i tada postoje brojna ograničenja. Kako bi pacijenti bolje razumeli domete ovog procesa i imali realna očekivanja, potrebno je detaljno objasniti proces i mogućnosti augmentacije, što ćemo učiniti u ovom blogu.
Nadokanda (augmentacija) kosti je najsloženiji standardni stomatološki zahvat, jer jedini zahvati koji su složeniji od augmentacije su saniranje trauma, korekcije urođenih mana ili kompleksne maksilofacijalne hirurgije. Sama činjenica da je augmentacija u takvom društvu govori nam da je reč o ozbiljnoj proceduri, i to je razlog više zašto je potrebno da pacijenti budu dobro informisani. Razmotrimo zajedno šta je zapravo augmentacija, koji tipovi augmentacije su pacijentima na raspolaganju, šta se događa nakon augmentacije i koje su alternative za augmentaciju, jer postoji najmanje jedna dobra alternativa.
Vilična kost mora posedovati dovoljnu širinu, dubinu i gustinu kako bi koren zuba ili implant (implant je veštački koren) bio čvrsto vezan za kost. Stanje vilične kosti ne mora da bude direktno proporcionalno opštem stanju zuba, ali uglavnom jeste, u smislu da pacijenti bez paradentoze i sa svim ili gotovo svim zubima imaju dobru kost, a pacijenti sa paradentozom i kojima nedostaje više zuba imaju kost koja je tanka i slaba.
Što je opšte stanje vilice bolje, to je lakše dodati kost na mestima gde nedostaje. Pacijent koji godinama nema jedan bočni zub, verovatno ima dobro opšte stanje vilice, ali i nešto slabiju kost na mestu gde nedeostaje zub. Takav pacijent može da očekuje uspešnu augmentaciju kosti na mestu nedostajućeg zuba, odnosno ima bolje šanse od pacijenta čije je opšte stanje vilice generalno lošije.
Četiri osnovna uzroka gubitka koštane mase su:
U svim pomenutim sličajevima moguće je obaviti augmentaciju, pri čemu su šanse za uspešan tretman veće što je pacijent mlađi, kada nema većih kontinuiranih praznina koje treba nadoknaditi, i kada pacijnet ima zdrave životne navike, pre svega ako ne puši. Sada kada smo videli kad je potrebna augmentacija i šta se njom postiže, vreme je da se upoznamo i sa samim procesom augmentacije, uključujući i način na koji augmentaciju obavljamo u našoj ordinaciji.
Augmentacija je zasnovana na prirodnoj sposobnosti koštanog tkiva da raste i popunjava prekide u kosti. Cilj augmentacije jeste nadoknada kosti na dva načina, bilo prirodnim rastom kosti koja je stimulisana i usmerena da popuni određenu prazninu ili ugradnjom kosti koja kao koštani zamenik menja nedostajuću kost, pri čemu je moguće i kombinovati dva pristupa.
Jedan od uspeših metoda, koji primenjujemo i u našoj ordinaciji, jeste mešanje kosti pacijenta sa veštačkom kosti u obliku granulata i dodavanje te smeše na lokacije gde će biti ugrađen implant. Vremenom prirodna kost zauzima mesto veštačke kosti koja se resorbuje, odnosno veštačka kost je tu samo kao privremeni skafold, tj. skela koja daje željeni oblik obnovljenoj kosti. Za ovaj tip zahvata mala količina kosti uzima se sa kuka pacijenta.
Drugi metod koji se često koristi u stomatologiji je uzimanje komadića kosti u bloku, najčešće sa brade i postavljanje na željeno mesto, obično tačno tamo gde će biti pozicioniran implant. Kost na bradi je gotovo identična kosti vilice, zbog čega je zahvat najčešće uspešan, odnosno kost iz brade se vremenom širi tako da popuni preostale praznine i tako obnovi deo vilice, dok se sama brada u međuvremenu takođe regeneriše.
U stomatološkoj praksi se ponekad koriste i druge metode, posebno kada je potrebno nadoknaditi veću zapreminu kosti. U slučajevima kada nema drugog rešenja može se koristiti životinjska kost, najčešće goveđa, pri čemu se tada šanse za uspeh tretmana smanjuju jer kost nije potpuno kompatibilna, i to je rešenje koje mi kao ordinacija ne primenjujemo. Druga mogućnost je korišćenje dentina iz zuba koji su ispali zbog traume kod drugih pacijenata, što je potencijalno dobra metoda, ali zahteva uspostavljanje banaka biološkog materijala, koje postoje samo u nekim visokorazvijenim zemljama, kao što je Južna Koreja. U teoriji je moguće koristiti i zdrav zub koji je ispao zbog traume kod istog pacijenta, ali tada je potrebno da se ispali zub odmah na pravilan način sačuva za kasnije korišćenje, što je takođe još uvek retko u svetskoj praksi.
Ukupno gledano, augmentacija je uglavnom uspešna, odnosno zahvat će po pravilu rezultirati barem delimičnom obnovom kosti. Međutim, augmentacija je spor i skup proces, koji podrazumeva barem dva postupka pod anestezijom, koji zahteva šavove i često su potrebni i dodani zahvati kao što je sinus lift ili nadoknada mekog tkiva (desni i krvnih sudova). Pritom, sve do kraja postupka i skidanja šavova ne možemo znati u kojoj je tačno meri zahvat uspeo, iako je moguće donekle saznati uspešnost posle određenog vremena korišćenjem uređaja koji daljinski mere gustinu kosti.
Kada je augmentacija samo delimično uspešna, potrebno je ponoviti proces, što podrazumeva dodatne zahvate, dodatni trošak i dodatno vreme. Upravo je vreme potrebno za rast kosti najveći nedostatak augmentacije, jer proces traje mesecima, što nije loše samo zbog odlaganja definitivnog rada, već je loše zbog toga što je pacijentu koji čeka na završetak procesa augmentacije nemoguće dati privremeni rad, kao što je to moguće u slučaju ALL ON 6 rada.
Sa stanovišta naše mogućnosti da pružimo pacijentu što kompletnije i što brže rešenje u svim situacijama kada su potrebni implanti, pogotovu kod delimične ili potpune bezubosti, augmentacija je manjkav proces, jer pacijent dugo mora da bude bez zuba, što niko ne želi. Iako tehnike augmentacije stalno napreduju, implantska tehnologija brže napreduje, i ako neki problem može da se reši augmentacijom sigurno je da može da se reši i implantima bez korišćenja augmentacije, međutim za to je potrebno znatno iskustvo u korišćenju specifičnih vrsta implanata i procedura za korišćenje implanata u kompleksnim situacijama.
Implantski zahvat bez augmentacije zahteva samo delić vremena u odnosu na postupak koji podrazumeva augmentaciju, pri čemu je šansa za uspeh rada jednako visoka. Takođe, u slučaju imaplantskog rada manja je verovatnoća da će zahvat biti samo delimično uspešan, što je sa augmentacijom čest slučaj.
Kako je moguće da implantski zahvat bez augmentacije može biti uspešniji od implatskog zahvata kod koga je kost prethodno ojačana augmentacijom?
Ovo je potpuno legitimno pitanje i tačno je da kada se koriste standardni implanti i standardne metode ugradnje, daleko veće šanse za uspeh ima rad koji podrazumeva prvo augmentaciju, pa zatim ugradnju implanata. Takođe, nadogradnju kosti zubari mogu savladati relativno brzo, jer iako je reč o dve hirurške procedure za svaki zahvat (i sve to pre ugradnje implanata), svakada nadogradnja je slična jednom kada zubar izabere omiljenu tehniku. Sa druge strane, rešavanje komplikovanih problema implantima je daleko složenije, jer je svaki put potrebno promeniti pristup i prilagoditi ga pacijentu, i te tehnike se uče decenijama. Bitan faktor je to što nadogradnju zubari mogu dobro da naplate, tako da imaju motiv da savetuju augmetnaciju. Ukratko, ako zubar nije vičan rešavanju složenih problema korišćenjem specijalnih vrsta implanata, kao što su zigomatični, nazalni i pterigoidni implanti, on će savetovati augmentaciju kako bi bio siguran da će kost moći da prihvati implant, ali u mnogim slučajevima augmentacije nije zaista neophodna.
Naravno, postoje slučajevi kada je augmentaicja poželjna, kao pomenuti slučaj jednog nedostajućeg zuba. Tada pacijent ima vremena da sečeka da se završi proces augmetnacije, jer je već živeo bez jednog zuba, potrebno je vrlo malo kosti za augmentaciju i zahvat će sigruno biti uspešan. Postoji još nekolko sličnih slučajeva koji su idealni za augmentaciju, međutim većina pacijenata kojima je vilična kost slaba su pacijenti sa deličnom bezubošću ili sa stanjem koje će se neminovno završiti bezubošću i kod takvih pacijenata augmentacija zahteva veliku količine nove kosti, a takvi zahvati su posebno skupi, dugotrajni i neizvesni, da ne pominjemo to što odlažu dobijanje stalnog rada i za do godinu dana.
Kao ordinacija dugo smo se bavili augmentacijom, i to veoma uspešno, međutim sa sve boljim implantima i sve naprednijom tehnologijom koja nam pomaže da pozicioniramo implante, augmentacija u ordinaciji Cvejanović sada je svedena da desetak zahvata godišnje. Oko 80% pacijenata koji imaju slabu kost mogu da dobiju ALL ON 6 rad, sledećih 15%, koji imaju još slabiju kost, indukovani su za ALL ON 4 rad, dok samo preostalih 5% mora prvo da se podvrgne augmentaciji kako bi dobili implante. U tim slučajevima se često spominje nadokanda kosti sa kuka ili sa glave, što su veoma ozbiljne intervencije, koju su prilično upitne sa stanovišta uspešnosti i dugotrajnosti.
Kao što verovatno znate, ALL ON 6 i ALL ON 4 radovi su kompletni implantski radovi u kojima su implanti međusobno povezani laganom titanijumskom konstrukcijom, i ta konstrukcija čini središte ALL ON 4 / ALL ON 6 rada, dok je vidljivi deo rada od keramike u vidu zuba, koji su izliveni tako da deluju kao da je reč o nezavisnim krunicama na prirodnim zubima, dok je u realnosti reč o integiranom radu iz jednog komada za svaku vilicu, koji se šrafi na postavljene implante i koji zubar može lako skinuti po potrebi.
ALL ON 6 i ALL ON 4 radovi koriste se kada se preostali zubi pacijenta ne mogu spasiti, najčešće zbog paradentoze, i tada se ti zubi vade, odmah se ugrađuju implanti i takođe odmah pacijent dobija privremeni plastični rad na tim implantima. Za razliku od augmentacije, pacijent odmah ide kući za svim zubima u vilici, a iako su to privremeni plastični zubi, oni su učvršćeni na implatima, što pruža veoma prirodan osećaj. Ako je vilična kost u prihvatljivom stanju, pacijent dobija ALL ON 6 rad, a ako je u nešto lošijem stanju, pacijent dobija ALL ON 4 rad, u kome se ne koristi 6 već 4 implanta po vilici, sa drugačijim načinom postavljanja implanata, kako bi rad bio prilagođen slabijim vilicama.
U praksi se pokazalo da čak i pacijenti koji su dugo bili bezubi, često zbog toga što su im zubari govorili da imaju preslabu vilicu za implante i da mogu samo da nose plastične proteze, mogu odmah da dobiju ALL ON 4 rad bez ikakve potrebe za augmentacijom. Čak i kada zbog slabe kosti jedan od četiri implanta po vilici ne ostvari punu integraciju u kost, drugi implanti preuzimaju deo opterećenja i zubar ima dovoljno vremena da razmotri da li su potrebne promene na radu, odnosno ne može da dođe do bilo kakvih većih problema sa radom, od čega smo strahovali kad smo pre desetak godina počeli da primenjujemo ALL ON 4 rad za osobe sa tankom viličnom kosti.
Ukratko, problem sa koji se suočavaju pacijenti sa manjkom vilične kosti svakako nije bezazlen, ali augmentacija danas predstavlja relativno zaobilazni i komplikovani put rešavanja tog problema. Možemo reći da korišćenje augmentacije i standardnih implanata na augmentiranoj kosti odgovara vožnji do udaljenog grada lokalnim putevima, dok korišćenje ALL ON 4 ili ALL ON 6 rada odgovara korišćenju brzog voza. Oba pristupa dovešće vas do istog cilja, ali je prva vožnja duža, neudobnija i skuplja.
Podsećamo da u slučaju augmentacije tj. nadoknade kosti kod totalne bezubosti, vrlo veliki problem predstavlja nedostatak privmremnog rešenja. Pacijenti niti imaju fiksne privremene zube (kako kod ALL ON 6/ALL ON 4 koncepta, i tada ih dobijaju ODMAH), niti mogu adekvatno da nose pokretne totalne proteze. Uglavnom provode i do 12 meseci bez ikakvih zuba, sa jako lošim kvalitetom života, i to je takođe bitan razlog zašto se pacijenti, kao i sami stomatolozi, danas više okreću bržim, predvidljivijim i komfornijim postupcima za pacijanta. kao što su ALL ON 6 i ALL ON 4 rešenja.
Ne sumnjamo da će sa napretkom genetike, implantologije i biomedicine (prvenstveno uzgajanja novog tkiva), jednog dana većina problema biti rešavana bez implanata, nekom vrstom zamene ili oporavka oslabljenih tkiva, i da će biti pronađen način da se kostima vrati snaga, što će pomoći i brojnim drugim pacijentima, ne samo onim sa dentalnim problemima. Najveći manjak celokupne moderne medicine je to što ne možemo da zaustavimo propadanje zuba, dok većinu drugih problema možemo da kontrolišemo. Sve dok situacija ostane takva, dok se ne nađe način za stimulaciju obnove i rasta zuba, o čemu ćemo pisati u jednom od narednih blogova, implanti ostaju najbolje rešenje za sve pacijente sa slabim vilicama. To se može promeniti već za deceniju ili dve, ali nijedan pacijent nema vremena toliko da čeka i zato su trenutno ALL ON 4 i ALL ON 6 bolje opcije od augmentacije za 90% pacijenata.
