Peri-implantitis je pandan paradentoze, jer predstavlja gubljenje mekog tkiva i koštane mase oko implanta, umesto oko korena zuba, kao u slučaju paradentoze. Istraživanja pokazuju da će se kod oko 20% implantskih pacijenata pojaviti peri-implantitis, iako ne dovode svi oblici do gubljenja implanata, niti se peri-implantitis pojavljuje oko svih implanata.
U nastavku bloga objasnićemo zašto dolazi do peri-implantitisa, kao i razlike između blažeg i težeg tipa ovog procesa. Takođe ćemo predstaviti na koje načine je peri-implantitis moguće lečiti i šta u našoj ordinaciji preduzimamo kada se neki implant ne može spasiti, tako da celokupan implantski rad ne bude ugrožen.
1. Implant bez plaka i upale 2. Upala 3. Peri-implantitis
Kao i paradentoza, peri-implantitis je proces uzrokovan nagomilavanjem zubnog plaka, u ovom slučaju između desni i keramičkog rada, bilo da su u pitanju pojedinačne krunice na implantima, krunice na mostovima koje nose implanti ili ALL ON 6 keramičko-titanijumski rad iz jednog dela. U naslagama plaka razvijaju se bakterije, čiji metabolički produkti razaraju meka tkiva i kost oko implanta, dovodeći do povlačenja desni i često do gubitka implanta.
Postoje i druge sličnosti između peri-implantitisa i paradentoze:
– Oba procesa je moguće preokrenuti samo u ranoj fazi, dok ih je u kasnijim fazama moguće samo kontrolisati, kako se situacije ne bi pogoršala.
– Oba procesa imaju dva oblika. Blaži oblik, u kome su ugrožena samo meka tkiva, ali ne i kost, u slučaju paradentoze naziva se upala desni, a kada pacijent nosi implante, tada se naziva peri-implantitis mucositis. Teži oblik je u prvom slučaju paradnetoza (prirodni zubi), a u drugom peri-implantitis (implanti).
– Oba procesa se leče temeljnim čišćenjem prostora između desni i korena zuba, koje se obavlja u ordinaciji, uz antibiotike kao pomoćno sredstvo i hirurške metode u težim slučajevima. Za lečenje oba procesa može se koristiti i nadoknada kosti, dok se nadoknada mekog tkiva obično koristi samo kod paradentoze, ne i kod peri-implantitisa.
Takođe, postoje i dve bitne razlike između peri-implantitisa i paradentoze:
– Peri-implantitis može da se pojaviti i oko implanta oko koga nema vidne upale desni, što je razlog više da pacijenti sa implantima dolaze na redovne preglede, jer za razliku od paradentoze, koju ne možete da ne primetite, početne faze peri-implantitisa kod nekih pacijenata prolaze neprimećene.
– Druga ključna razlika je u tome što se peri-implantitis brže razvija. Paradentoza je bolest koja je, srećom, poslovično spora, i često progres od prve do treće faze traje decenijama, pri čemu uglavnom i ne dolazi do treće faze. Sa druge strane, peri-implantitis (u nastavku ćemo koristiti i skraćeni oblik p-i) može da nastane i da se razvije za samo jednu godinu, zbog čega su redovne posete zubaru nakon dobijanja implanta posebno važne.
Peri-implantitis mucositis napada desni, što se manifestuje kroz pojavu džepova, nalik na paradontalne džepove, zatim krvarenjem ili pojavom gnoja, kao i povlačenjem desni, međutim bez smanjenja koštane mase. Da li će se peri-implantitis mucositis razviiti u peri-implantitis i napasti kost zavisi od terapije, i ako pacijent redovno dolazi kod zubara i pridažava se saveta u vezi higijene te šanse za ulazak procesa u težu fazu se smanjuju. Pacijent kod koga postoji p-i mucositis često će morati redovno da posećuje zubara radi dubinskih čišćenja, ali to je i dalje daleko bolje od dovođenja implanta u opasnost od ispadanja, što se može dogoditi ako p-i mucostitis pređe u puni peri-implantitis. Prema istraživanjima, čak 40% implantskih pacijenata imaće aktivan peri-implantitis mucositis oko barem jednog implanta, u odnosu na 20% koji će imati peri-implantits. Oba procenta su dva puta niža kod pacijenata koji dolaze redovno na kontrole (20% i 10%).
Mnoga istraživanja utvrdila su vezu između dva procesa, međutim to ne treba uzeti zdravo za gotovo, jer 99% osoba koje su ugradile implante su imale paradentozu, a manje od četvrtine ima peri-implanitis. Ono što jeste utvrđeno je to da se povećavaju šanse za p-i kod osoba koje su imale veoma uznapredovalu paradentozu. Međutim, to nije razlog da se pacijenti sa uznapredovalom paradentozom ne odluče za implante, prvo zbog toga što je to samo jedan izazov više, a ne kontraindikacija, a zatim jer oni i nemaju drugu opciju sem implanata. Srećom, pacijenti koji dolaze u našu ordinaciju da dobiju implante (najčešće ALL ON 6 rad) uglavnom nisu u trećoj fazi paradentoze već u kasnoj drugoj, što znači da poseduju još uvek značajno koštano i meko tkivo.
Peri-implantitis može se pojaviti oko samo jednog implanta
Najznačajni faktor rizika za peri-implantitis je loša higijena, u čemu se on donekle razlikuje od paradentoze, jer do paradentoze ne mora doći čak i kada je higijena lošija, ako su ishrana i genetske predispozicije dobre. Sa druge strane, kada pacijent sa implantima loše održava higijenu, vrlo je verovatno da će razviti peri-implantitis, i tu u relativno kratkom roku. Prema istraživanjima, šansa za pojavu peri-implantitisa je čak 15 puta veća kod osoba koje ne održavaju adekvatno higijenu oko implanata!
Pogledajte naše snimke iz ordinacijeu kojima objašnjavamo kako se održava higijena oko implanata, posebno kada pacijent nosi ALL ON 6 rad.
Drugi faktor rizika koji je za peri-implantitis veoma bitan, dok je za paradentozu manje odlučan je pušenje. Osobe koje imaju implante generalno ne bi trebale da puše, i moraju obavezno prestati da puše na prvi znak pojave crvenila oko implanta. Sa druge strane, pušenje jeste značajan faktor rizika za paradentozu, jer duplira šanse za razvoj paradentoze, ali i dalje viđamo brojne pušače koji nemaj paradentozu, odnosno veza nije tako direktna. Naravno, ne treba zaboraviti da ti pacijenti i dalje imaju žute zube i lošije opšte zdravlje usta usled pušenja, bez obzira što možda nemaju paradentozu.
Dokazano je i da je dijabetes bitan faktor rizika za pojavu peri-implantitisa, čak i više nego u slučaju paradentoze. Olakšavajuću okolnost predstavlja to što lakši oblici dijabetesa takođe predstavljaju i manji faktor rizika za p-i, a kao i kod drugih hroničnih bolesti, promena terapije tako da ona bude usklađena sa postojanjem stranih tela u organizumu, može značajno smanjiti rizik.
Primarni faktor koji smanjuje rizik za p-i, pored dobre higijene, jesu redovne posete zubaru, u intervalima koje ordinacija Cvejanović propisuje svim vlasnicima implantskih radova. Istraživanja su pokazala da su šanse za pojavu p-i 2.5 puta manje kod pacijenata koji dolaze na redovne kontrole, pre svega jer tokom tih kontrola zubar može da primeti manjkavosti u održavanju higijene i da pruži savete pacijentu kako da poboljša higijenu. Tokom kontrolnih pregleda zubar će često obaviti i ordinacijsko čišćenje plaka, što je veoma značajno za pacijente koji ne održavaju dobro higijenu, ali barem dolaze redovno na preglede.
Svi naši pacijenti su toliko srećni kada dobiju svoj definitivni implantski rad, da ih veoma deprimira ako samo par godina kasnije saznaju da imaju peri-implantitis. Kako bi smo sprečili da do toga ikada dođe, primenjujemo niz mera u vezi odabira tehnika i procedure ugradnje implanata, uz brojne savete i uputstva u vezi održavanja higijene, a sve prate i kontrolni pregledi, uključujući on-line preglede za pacijente iz inostranstva.
U našoj praksi registrujemo manje pojava peri-implantitisa nego što se registruje u naučnim istraživanjima. Kao što smo napomenuli, budući da insistiramo na redovnim kontrolama za sve pacijente, razlog delimično leži upravo u tome, pri čemu je prevalencija i dalje nešto manja nego u istraživanjima, odnosno istraživanja sugerišu da 10% osoba koje dolaze na kontrole i dalje vremenom razviju p-i u težem obliku, dok je u našoj praksi procenat iznosi 10% zbirno za p-i mucositis (lakši oblik) i peri-implantitis. Verujemo da objašnjenje leži u preventivnim merama koje koristimo u ordinaciji Cvejanović, a koje se u svakom slučaju primenjuju sledećim redom:
– Odabir implanata i tehnike koja će obezbediti maksimalnu trajnost implanata za svakog pacijenta. Ovaj korak nema direktne veze sa peri-implantitisom, ali što su implanti bolje odabrani i ugrađeni to će biti otporniji na sve probleme, od nepotpune integracije do peri-implantitisa.
– Eliminisanje svih tragova paradentoze pre ugradnje implanata. Samo pacijent kod koga više nema hronične upale može dobiti implante u Ordinaciji Cvejanović, jer ako i dalje postoje upalni procesi kada se ugrade implanti, ti implanti neće dugo trajati.
– Momentalno opterećenje implanata omogućava da se desni pravilno formiraju oko krunica. Naša ordinacija usavršila je posebnu tehniku momentalnog opterećenja implantskog rada koju nazivamo Zubi za 3 sata, koja podrazumeva postavljanje privremenog rada na tek ugrađene implante, tako da se pacijent budi iz anestezije sa već postvaljenim veštačkim zubima. Iskustvo je pokazalo da se desni uopšte ne povlače posle ugradnje implanata ako se odmah postavi privermeni rad kome se desni prilagođavaju, kao što se povlače kada se implanti ugrade i sačeka nekoliko dana do postavaljanja privremenog rada. Većina ordinacija ustručava se da odmah postavi privremeni rad, jer nisu sigurni u stabilnost tek ugrađenih implanata, ali naša ekspertiza u ugradnji implanata omogućava trenutno opterećenje, čime se znatno čuvaju desni.
– Kalendar kontrolnih pregleda. U bilo kom trenutku, većina pacijenata koje ćete videti u ordinaciji Cvejanović su pacijenti na kontroli. Svaki pacijent dolazi na barem dve kontrole godišnje, uz mogućnost online video kontrola u kombinaciji sa slanjem fotografija za pacijente iz inostranstva. Zahvaljujući čestim i besplantnim kontrolama, p-i uvek uočavamo u ranoj fazi, kada nije teško boriti se protiv ovog procesa, pre svega dubinskim čišćenjem, što ćemo objasniti u nastavku.
Možda najveći uticaj na nisku zastupljenost peri-implantitisa među našim pacijentima ima korišćenje ALL ON 6 radova za većinu slučajeva delimične bezubosti i sve slučajeve potpune bezubosti. ALL ON 6 preporučujemo svim pacijentima koji imaju manje od polovine zuba i čiji preostali zubi neće još dugo trajati. Za te pacijente, koji najčešće boluju od paradentoze u kasnom drugom stadijumu, bolje je da se izvade preostali zubi i da se ugradi 6 implanata po vilici (ALL ON 6 rad), nego da se još godinama muče sa nekolicinom preostalih zuba koji su sve klimaviji.
U ALL ON 6 radu implanti su na pravilnim razmacima, i povezani su titanijumskim jezgrom, oko koga se zatim dodaje plastični privremeni rad i kasnije definitivni keramički rad umesto plastičnog. Ovaj rad je savršeno stabilan, i neuporedivo otporniji od radova koji kombinuju pojedinačne, nepovezane implante, zbog čega je otporniji na peri-implantitis. Kada se desi da jedan implant otkaže, bilo zbog peri-implantitisa ili iz drugog razloga, rad je i dalje stabilan sa potporom od 5 implanata, odnosno pacijent ima na raspolaganju dovoljno vremena da poseti ordinaciju kada mu odgovara. Iako se izuzetno retko događa da otkažu dva od šest implanata, rad je čak i tada stabilan! Sa druge strane, kada su implanti nepovezani, otkazivanje jednog implanta može dovesti do ispadanja ili do teških infekcija zbog direktnog izlaganja kosti.
Pored stabilnosti, koja čini rad otpornijim na peri-implantitis, ogromna prednost ALL ON 6 rada ogleda se i u metodu šrafljenja rada za implante u odnosu na sada već zastarelo vezivanje zubnim cementom. Iako je cement načelno biokompatibilan, korišćenje cementa pogoduje razvoju peri-implantitisa, jer se može dogoditi da cement nije potpuno uklonjen ili da su ostavljene pore nepopunjene cementom. Kada se koristi rad na šrafljenje, moguće je precizno zategnuti tačno koliko je potrebno, moguće je lako praviti sitne korekcije prilikom kontrola, kao i lako skuniti ceo rad ako je potrebno zameniti jedan implant. ALL ON 6 se takođe lakše održava u smislu higijene, jer je rad tako stabilan da se mogu slobodno koristiti Waterpik ili električna četkica, što nije slučaj sa mostovima na implantima.
Pomenuli smo već da u ordinaciji Cvejanović praktikujemo trenutno opterećivanje implanata, kao i da trenutno optrećenje ima važnu ulogu u očuvanju desni. To očuvanje desni direktno utiče i na kasnije uspešnije održavanje higijene, jer rad savršeno naleđe na desni i nema mikro otvora u koje bi se mogle naseliti bakterije i tako pokrenuti peri-implantitis.
Kako će zubari postupiti kada se konstantuje peri-implantitis zavisi od faze u kojoj je peri-implantitis i od mogućnosti pacijenta da precizno slede određena uputstva, posebno u ranoj fazi. Kada se konstantje u ranoj fazi, zubar i pacijent će ravnomerno raspodeliti obavezu stalnog i dubinskog čišćenja prostora oko implanata. Ako je pacijent mentalno sposoban, fizički agilan i ima dobar vid, tada može da koristi Waterpik, električne četkice, konac, kao i da masira desni specijalnim priborom, i sve je to dopuna terapije koju će povremeno dobijati kod zubara, radi potpunog čišćenja svih prostora između desni i implanata. Dubinskim čišćenjem kod zubara i dopunskom temeljnom higijenom pacijenta moguće je zaustaviti peri-implantitis mucositis i zatim prorediti dolaske kod zubara radi čišćenja, tako da se već posle nekoliko dolazaka posete zubare proređuju, sve dok se pacijent ne vrati u redovan režim kontrola dva puta godišnje.
U slučaju kada postoji peri-implantitis mucositis koji još uvek nije napao kost ali su peri-implantski džepovi vidni, ima krvarenja na dodir instrumentima, a možda i gnoja, pristupa se agresivnijim tehnikama čišćenja, kao što je kiretaža, odnosno podizanje desni radi čišćenja prostora ispod desni. Za vreme ovih tremana proverava se i gustina kosti, kako bi smo znali da li su implanti ugroženi, a sam ALL ON 6 rad se skida i čisti, što je još jedna značajna prednost ALL ON 6 rada – mogućnost da se kompletno dezinfikuje i vrati uvek kada je to potrebno. Tretman će uvek dovesti do smanjenje peri-implantskih džepova i eleminisanja krvarenja, i kod dela pacijenata vidimo značajne promene na bolje relativno brzo. U ovoj fazi moguća su generalno dva ishoda: popravaljanje stanja i dugoročni opstanak ugroženog implanta ili praćenje stanja do momenta kada se proceni da je zamena implanta neophodna.
Pre nego što kažemo nekoliko reči o zameni implanata, pomenimo i na koji način je moguće tretirati uznapredovali peri-implantitis. Način lečenja primarno zavisi od toga da li je moguće lako zameniti implant, jer ako je zamena lako moguća, tada upravo zamena implanta može predstavljati najboljju terapiju, posebno ako je problematičan samo jedan implant. Ukoliko je pre zamene implanta potrebno pobrinuti se da kost oko implanta bude dovoljno jaka ili nije problem u implantu, već je peri-implantitis napao kost i potrebno je ojačati kost, tada je moguća nadoknada kosti, kao jedna od opcija za tretman težih slučajeva. Kao što smo objasnili u blogu o presađivanju kosti, to je procedura koje daje rezultate, ali je spora i skupa, tako da je savetujemo samo u slučajeva kada postoje svi uslovi, odnosno kada će nadograđena kost (obično mešavina veštačke i prirodne kosti) moći dugoročno da opstane na tom mestu, uz procenu da se stanje pacijenta neće pogoršavati, tj. da ima dovoljno vremena za tu proceduru.
Međutim, najefikasniji odgovor na peri-implantitis je zamena implanta. Istraživači pretpostavljaju da je moguć slučaj kada određeni tip implanata može biti pogodan za razvoj određenih bakterija, odnosno da pacijent može imati tu nesreću da njegov implant, iako je najkvalitetniji, može biti prijemčiv za kolonije baš onih vrsta bakterija koje su prisutne kod tog pacijenta. To toj teoriji, jednostavna zamena implanta rešava problem, jer površina tog implanta ne pogoduje istim bakterijama, i peri-implantits se više neće pojavljivati. Objašnjenje je da svaki implant poseduje mikropore, koje ubrzavaju proces oseointegracije, ali te pore, predviđene za rast koštanih ćelija u njima, mogu biti pogodne i za razvoj nekih tipova bakterija. Bez obzira da li je ova teorija tačna, činjenica je da promena implanta često rešava problem, i samo je važno dobro proceniti kada treba lečiti peri-implantitis a kada promeniti implant, tako da celokupan proces bude najkomforniji za pacijenta.
Kada dolazi do zamene implanta, idealna situcija je postavljanje implanta na istoj poziciji. ALL ON 6 rad predviđa poziciju implanta koja je usklađena sa pozicijom šrafa na keramičkom radu, tako da u tom slučaj nije potrebna korekcija samog rada. Da li će implant biti moguće postaviti na istoj lokaciji uglavnom zavisi od štete koju je učinio sam peri-implantitis, jer kada nema peri-implantitisa i kada implant otkaže iz drugih razloga, najčešće nema nikakvih prepreka za postavljanje drugog implanta na istoj lokaciji. Ako je potrebno promeniti položaj implanta, šanse da ugradnja na drugom mestu reši problem su takođe veoma dobre, ali uvek je prva opcija postavljanje na istom mestu, jer na taj način zamena neće uticati na ukupnu koštanu masu. Kada se implant postavlja na drugoj lokaciji, takođe se ponekad menja i vrsta implanta, u zavisnosti od konkretne situacije.
U ordinaciji Cvejanović garantujemo besplatnu zamenu implanta u slučaju otkazivanja implanta tokom prvih meseci posle ugradnje, što se vodi kao odbacivanje implanta. Kada implant otkaže kasnije, garancija pokriva sve slučajeve kada dođe do problema sa samim implantom, odnosno kada on više ne vrši svoju funkciju, ali garancija ne pokriva peri-implantitis. U većini slučajeva, pojava peri-implantitisa je posledica nedovoljno dobre higijene, a na pacijentima je da sami brinu o higijeni. U našoj praksi, peri-implantitis mucositits je relativno redak i uspešno se tretira, dok je peri implantitis u svojoj punoj pojavnoj formi redak. Pojava peri-implantitisa predstavlja jedan mali rizik koji pacijent preuzima kada dobija implante, ali uz redovne kontrole i borbu protiv peri-implantitisa u ranoj fazi neće doći do komplikacija, odnosno kod velike većine pacijenata implanti će trajati 15-20 godina, ili čak doživotno.
