Pacijenti koji boluju od hroničnih bolesti često su nesigurni da li je za njih ugradnja implanata bezbedan zahvat i da li njihova bolest povećava šanse za odbacivanje implanata. Kada je bezbednost u pitanju, postoje različite procedure za svaku bolest, koje se zatim dodatno prilagođavaju pacijentu, a kada je odbacivanje u pitanju, uglavnom nema prostora za strah.
U ovom tekstu razmotrićemo uticaj sedam čestih hroničnih bolesti ili grupa bolesti na ugradnju i trajnost implanata. Videćemo da svaka bolest zahteva različizi pristup, jer je kod nekih samo ugradnja otežana, kao kod pacijenata kod koji više krvare, kod nekih nema posebnih problema, ali se implanti ne mogu trenutno opteretiti, kao kod osteoporoze, a kod nekih je sve moguće uz prilagođavanje terapije, kao kod većine kardiovaskularnih bolesti.
Produženi ljudski vek doveo je i do sve dužeg života sa hroničnim bolestima, budući da se one danas bolje kontrolišu i manje su opasne. Nekada su glavni uzroci smrti bili zarazne bolesti, glad i rat, a danas su to hronične bolesti, pre svega rak i kardiovaskularne bolesti. Tu su zatim i manje opasne hronične bolesti, poput osteoporoze, ali za sve ove bolesti zajedničko je to da se sve duže živi sa njima, odnosno veći broj bolesnika je indikator bolje zdravstvene slike, iako to može delovati nelogično. Čak i u zemljama u kojima se veoma brine o zdravlju, kao što je Nemačka, 50% pacijentata između 45 i 64 godine starosti boluje od bar jedne hronične bolesti.
Budući da se za implante interesuju uglavnom paciejnti stariji od 40 godina, logično je da će mnogi od njih biti hronični pacijenti, a najčešća hronična bolest je povišen pritisak. Veoma je česta i osteoporoza, kao i prevelika telesna težina, koja sa sa pravom sve češće smatra hroničnom bolešću, a ne samo nezdravim životnom stilom.
Ordinacija Cvejanović nikada ne odbija pacijente zbog hroničnih bolesti, osim u slučajevima kada dobijemo negativno mišljenje lekara koji poznaje pacijenta i prati tok njegove bolesti. Za svaku hroničnu bolest, sa retkim izuzecima kao što su blaga demencija ili pomenuta preterana gojaznost, uvek tražimo mišljenje lekara pre dogovaranja implantskog zahvata, a zatim preduzimamo sve mere predostrožnosti specifične za datu bolest. Traženjem mišljenja lekara ne pokušavamo da prebacimo odgovornost, već želimo da saznamo da li postoje bitni rizici vezani za implantski rad kojih pacijent nije svestan. Takođe moramo znati koje lekove pacijent koristi i dobiti najnovije laboratorijske nalaze.
Tek tada možemo relano predstaviti pacijentu kolike su u njegovom slučaju šanse da ugradnja implanata prođe bez problema, da li postoji bojazan da se implanti neće učvrstiti u kosti i da li postoji bojazan po pitanju trajanja implantskog rada. Zato i kažemo da svaki pacijent može dobiti implante, ali da postoje neki rizici, u zavisnosti od njegovih hroničnih bolesi, a sve rizike ćemo izložiti pacijentu i ostaviti mu dovoljno vremena da se odluči.
Ovde je važno napomenuti da, kada govorimo o hroničnim bolestima i imaplantima, najčešće jer rеč o većim implantskim radovima, sa 4-12 implanata. Kada se ugrađuje manji broj implanata, rizici su daleko manji u slučaju svih bolesti. Na primer, dementne osobe ne mogu same održavati ALL ON 6 rad, ali mogu brinuti o 1-2 implanta, a isto tako pacijent koji pojačano krvari neće biti u riziku ako se ugrađuju samo 1-2 implanta.
Razmotrimo sada kako neke od najčešćih hroničnih bolesti utiču na mogućnost dobijanja zubnih implanata i njihovo trajanje. Fokusiraćemo se bezbednost samog procesa ugradnje implanata i šanse za oseointegraciju (učvršćivanje implanata u vilici), dok ćemo izostaviti uticaj hroničnih bolesti na peri-implantitis (povlačenje desni oko implanata), jer ćemo peri-implantitis obraditi u našem narednom blogu.
Zdrava kost (levo) i kost u početnom, srednjem i kasnom stadijumu osteoporoze (sa leva nadesno)
Osteoporoza je veoma česta bolest kostiju, koja se javlja uglavnom kod starijih osoba ženskog pola, a karakteriše je smanjena gustina kostiju i promene u mikrostrukturi koštanog tkiva. Ove promene povećavaju rizik od preloma, naročito kod težih oblika bolesti. Blaži oblici osteoporoze često ne pokazuju simptome, dok teži oblici mogu značajno narušiti kvalitet života.
Pitanje da li osteoporoza može predstavljati prepreku za uspešnu oseointegraciju zubnih implanata ostaje predmet rasprave u stručnim krugovima. Biološki gledano, logično je pretpostaviti da bi poremećeni metabolizam kostiju kod osteoporotičnih pacijenata mogao da uspori proces zarastanja kosti oko implanata i da utiče na njihovu stabilnost. Eksperimentalne studije pokazale su da postoji veza između osteoporoze i kvaliteta integracije implanta u kost, ali takvih studija je malo i većina je izvedena na životinjama. Ukratko, nema dovoljno dokaza da osteoporozu treba smatrati apsolutnom kontraindikacijom za ugradnju zubnih implanata, jer kost pacijenta koji boluje od osteoporoze, posebno ako je blaži oblik u pitanju, i dalje poseduje znatnu moć regenrecije.
Tokom samo procesa, ključna je pažljiva procena gustine kosti na mestu gde se planira ugradnja, a trenutne smernice ne preporučuju ugradnju implanata sa trenutnim opterećenjem kod pacijenata sa osteoporozom, što u praksi znači da je problem stabilizovati impalnte za ALL ON 6 proceduru kako bi se odmah predao privremeni rad. Pacijente sa osteoporozom upozoravamo da postoji rizik ako traže odmah privremeni rad, već da je bolje da se implanti prešiju i ostave da srastaju šest meseci. Obično u ovim slučajevima se svi implanti na kraju prime u kosti i kasnije nema problema sa radom.
Začepljena arterija, ilustracija
Kardiovaskularne bolesti predstavljaju grupu hroničnih stanja koja obuhvata aterosklerozu, kongestivnu srčanu slabost, koronarnu arterijsku bolest, hipertenziju i vaskularnu stenozu. Među njima, povišen krvni pritisak (hipertenzija) je najčešće dijagnostikovano stanje, ali i stanje koje se najlakše kontroliše kada je ugradnja implanata u pitanju.
Kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima, određeni rizici, poput infekcije ili neželjenih reakcija na anesteziju, moraju se pažljivo razmotriti. Na primer, bakterijski endokarditis, infekcija koja može nastati usled ulaska bakterija u krvotok tokom krvarenja u usnoj šupljini, predstavlja pretnju koja se otklanja antibioticima. Anestezija koja se koristi tokom zahvata može sadržati epinefrin, koji može izazvati blage neželjene reakcije poput povišenog krvnog pritiska i ubrzanog rada srca. Rizici su, međutim, i u ovom slučaju minimalni, jer uvek postoji bezbedna doza.
Ograničena dostupnost kiseonika i hranljivih materija u krvotoku kod kardiovaskularnih pacijenata teoretski bi mogla negativno uticati na oseointegraciju. Međutim, analize pokazuju da ne postoji značajna razlika u stopi neuspeha implanata između pacijenata sa i bez KVB, pod uslovom da je bolest pod kontrolom. Rizik za opstanak implanata nije zabeležen ni u dugoročnim studijama.
Ključ za bezbednu ugradnju implanata kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima je usklađivanje stomatološke procedure sa terapijom koju pacijent već koristi. To obično zahteva razmenu više informacija sa lekarom pacijenta, često i promenu terapije pre zahvata. Tako se otklanja jedan po jedan mogući rizik i u 90% slučajeva dolazimo u situaciju kada pacijent može bez problema da dobije implante, kao i potpuno zdravi pacijenti. U preostalih 10% slučajeva doćićemo do zaključka da je zahvat trenutno rizičan i neće se krenuti sa zahvatom dok se zdravstveno stanje pacijenta na popravi. Ugradnja implanata se takođe ne izvodi 6 meseci posle srčanog udara ili drugog kritičnog događaja.
Test šećera u krvi
Dijabetes melitus predstavlja grupu metaboličkih bolesti karakterisanih hronično povišenim nivoom šećera u krvi, što je posledica smanjene sekrecije ili oštećenog delovanja insulina. Tip 1 dijabetesa je autoimuno oboljenje koje zahteva terapiju insulinom zbog uništenja β-ćelija pankreasa, dok se tip 2 dijabetesa odlikuje relativnim, a ne apsolutnim nedostatkom insulina. Procenjuje se da 4 od 100 osoba boluje od dijabetesa, što je čini jednom od najraširenijih hroničnih bolesti.
Hiperglikemija, koja je osnovna karakteristika dijabetesa, ima dokazano negativan uticaj na metabolizam kostiju, što se često naziva dijabetičkom osteopatijom. To uključuje smanjenje prisustva minerala u kostima, povećan rizik od preloma, oslabljene mehaničke osobine kostiju, kao i narušenu formaciju kostiju i kvalitet mikrostrukture. Kao posledica, dijabetes može negativno uticati na oseointegraciju i uspešnost implanata, posebno kod pacijenata sa loše kontrolisanim nivoima šećera u krvi.
Studije su pokazale da pacijenti sa dobro ili umereno kontrolisanim dijabetesom imaju visoke stope uspešnosti implanata, sa prosečnim trajanjem implanata koje je samo oko 10% kraće nego kod potpuno zdravih pacijenata. Kod pacijenata sa lošom kontrolom glikemije (HbA1c iznad 9%), zabeležena je nešto veća stopa neuspeha.
Hiperglikemija može dovesti do povećanog rizika od infekcija. Iz tog razloga, stroga kontrola nivoa šećera u krvi pre i posle zahvata je ključna za uspeh terapije implantima. Važnu ulogu ima i antibiotska terapiju, kao i korišćenje antiseptike pre i nakon ugradnje implanata, kako bi se smanjio rizik od infekcija.
Za dijabetičare koji su dobili implante prestanak pušenja je obavezan, kao i redovni pregleda radi kontrole oralne higijene u cilju smanjenja rizika od infekcija. Kao što vidimo, dijabetes predstavlja izazov za ugradnju implanata, ali samo ako je loše kontrolisan, dok kada je dobro kontrolisan ne predstavlja prepreku ili rizik, niti smanjuje trajnost implantskog rada.
Poremećaji krvarenja, bilo urođeni ili stečeni, mogu predstavljati izazov tokom ugradnje implanata zbog povećanog rizika od obilnog krvarenja. Međutim, ovakvi poremećaji sami po sebi nisu kontraindikacija za dugoročni uspeh implanata, već zahtevaju pažljivu pripremu i saradnju između stomatologa i hematologa.
Među urođenim poremećajima krvarenja, najčešći je fon Villebrandova bolest, dok su hemofilije A i B takođe značajni faktori rizika. Kod ovih pacijenata svaka ugradnja implanata zahteva detaljno planiranje. Pre zahvata se obično sprovodi povećanje koncentracije odgovarajućih faktora koagulacije, dok se tokom i nakon zahvata koriste antifibrinolitički lekovi, poput traneksamske kiseline, kako bi se kontrolisalo krvarenje. Lokalna anestezija s vazokonstriktorom može dodatno pomoći, ali mora biti primenjena pažljivo, kako bi se izbegle komplikacije.
Kod pacijenata koji koriste antikoagulanse ili antiagregacione lekove, rizik od krvarenja tokom zahvata takođe je povišen. Međutim, prekid terapije antikoagulansima može povećati rizik od tromboembolijskih događaja, pa je od izuzetne važnosti proceniti balans između krvarenja i tromboze. Često se ne preporučuje potpuno obustavljanje ovih lekova, već prilagođavanje doze ili prelazak na terapiju heparinom uz strogi nadzor.
Kako bi se predupredila lokalna infekcija, preporučuje se upotreba antiseptika poput hlorheksidina ili povidon joda, a u težim slučajevima i antibiotika. Pacijentima koji su u riziku od obilnog krvarenja ne preporučuju se zahvati koji nekada prethode ugradnji imaplnata, kao što je augmentacija kosti, ili bilo koji drugi zahvati koji izazivaju krvarenje a nisu od krucijalne važnosti za uspeh terapije.
Imunokompromitovani pacijenti, koji imaju oslabljen imunitet, mogu biti pod većim rizikom od neuspeha implanta, jer dobar imuni odgovor igra ključnu ulogu u procesu zarastanja rana i prihvatanju implanata. Tipičan primer narušenog imunog sistema je HIV, a sva istraživanja ukazuju da su u slučaju HIV ugradnje implanata uspešne, ako je imunitet stabilan. Kod ovih pacijenata preporučljivo je da se zahvat obavi kada su CD4 vrednosti visoke i kada pacijenti uzimaju antiretrovirusnu terapiju.
Pacijenti koji uzimaju lekove za modifikaciju imunog odgovora, kao što su imunosupresivi, predstavljaju posebnu kategoriju kada je u pitanju uspeh implantacije. Ovi lekovi, uključujući ciklosporin, često se koriste kod osoba koje su dobile transplantovane organe, kako bi se sprečilo odbacivanje transplantata. Iako ciklosporin može negativno uticati na kvalitet kostiju, usporiti proces zarastanja i smanjiti stabilnost implanta, postoje i slučajevi uspešnih implantacija kod pacijenata sa transplantiranim organima. Pored ciklosporina, drugi imunosupresivi, poput kortikosteroida, takođe mogu imati slične efekte, jer mogu smanjiti sposobnost organizma da regeneriše koštano tkivo i usporiti proces zarastanja. Kao i kod kardiovaskularnih bolesti, ponovo je ključno uskladiti terapije i rezultati neće izostati. Međutim, treba reći i da neki lekari strahuju od rada sa HIV+ pacijentima, te da iako lekar ne može iz tog razloga odbiti pacijenta, bolje je promeniti zubara nego raditi sa nervoznim zubarom.
Gojaznost je jedan od faktora rizika pri ugradnji implanata, jer prekomerna telesna težina može negativno uticati na proces zarastanja i zdravlje okolnih tkiva. Iako je broj istraživanja na ovu temu još uvek ograničen, neka istraživanja su potvrdila da gojazni pacijenti imaju značajno veću učestalost krvarenja prilikom sondiranja desni u poređenju sa osobama normalne telesne težine. Takođe, kod gojaznih osoba je zabeležen veći rizik od lokalizovanih inflamacija.
Gojazni pacijenti su često istovremeno oboleli i od kardiovaskularnih bolesti, što dodatno povećava rizik od komplikacija tokom implantacije. Iako je literatura o vezi između gojaznosti i neuspeha dentalnih implantata još uvek nedovoljna, istraživanja sugerišu da pravilno praćenje stanja gojaznih pacijenata, uključujući kontrolu sistemskih bolesti poput hipertenzije i dijabetesa, može doprineti boljoj prognozi implantacije. S obzirom na to da gojazni pacijenti često koriste lekove za hipertenziju, prednost je to što neki antihipertenzivni lekovi mogu imati antiinflamatorni efekat koji je koristan pri ugradnji implanata, tako da određene specifične grupe hipertenzičnih pacijenata imaju vrlo visoke stope uspešnosti implantskih zahvata.
Finalna grupa hroničnih problema su oni psihičke prirode i tu je teško praviti generalizacije, već ćemo samo pomenuti nekoliko pravila u radu sa osobama koje imaju taj tip poteškoća:
Veoma je važno da se pacijenti kojima je kvalitet života već narušen zbog hroničnih bolesti ne pomire sa time da moraju živeti kao bolesnici i da ne mogu da imaju neka zadovoljstva koja imaju zdrave osobe. To se odnosi i na dobijanje imaplanta, relativno jednostavnu medicinsku proceduru, koja značajno poboljašava kvalitet života i za koju većina hroničnih bolesti ne predstavlja prepreku. U mnogim slučajevima prvo je potrebno popraviti zdravstveno stanje pre dobijanja implanata, na primer sniziti pritisak promenom načina života, i zato se često dešava da pacijenti prihvate zdravije životne navike kako bi mogli da se kvalifikuju za implante. Na taj način pacijenti istovremeno rešavaju svoje zubne probleme i bolje kontrolišu svoju hroničnu bolest, što je ishod koji nam je posebno drago da vidimo i do koga se trudimo da stignemo zajedno sa pacijentom.
