Paradontopatija, paradontoza, parodontoza ili tačnije periodontitis (sve su to sinonimi) je stanje sa kojim je većina pacijenata upoznata, često iz sopstvenog života. Znanje pacijentata je uglavnom površinsko, i to problem u borbi protiv ove bolesti, jer pacijenti malo znaju o prevenciji, o načinu kontrole u ranoj fazi i mogućnostima za tretman u kasnijim fazama. U ovom blogu iznećemo informacije koje bi svaka odrasla osoba trebala da zna, jer svako je u riziku od paradentoze, a vreme da se paradentoza spreči kada tek počne da se pojavljuje je relativno kratko.
Gotovo svako zna da je paradentoza hronično zapaljenje desni, uz postepeno povlačanje desni, koje može dovesti do gubitka zuba. Iako je to generalno tačno, paradentoza je više od od zapaljenja desni, jer ona osim desni napada i alveolarnu kost koja okružuje zub, kao i zubni cement i parodontalne ligamente, čija je uloga da drže zube na mestu. Uvek kada postoji prodor bakterija u velikim koncentracijama, u obliku filma, u prostore koji okružuju zub, možemo da govorimo o paradentozi, bilo da je reč o početnoj fazi u kojoj su desni samo blago zapaljene ili situaciji kada je paradentoza odnela polovinu zubne kosti i sve zube. Zato je važno da pacijenti znaju da ne postoji jedan oblik paradentoze kroz koji prolaze svi pacijenti, već se paradentoza može drugačije manifestovati kod svakog pacijenta.
Simptomi paradentoze su ponekad evidentni, ali ne uvek. Krvarenje desni, kao najočigledniji simptom paradentoze uvek treba biti signal za posetu zubaru, a isto važi za desni koje su crvenkaste, odnosno upaljene. Blago povlačenje desni, od oko 1mm, pacijenti obično ne vide. Osteljivost na hladno može biti simptom paradentoze ali i simptom drugih problema. Generalno, najbolja praksa je da pacijent poseti zubara uvek kada sumnja da ima neki problem i na taj način je moguće je između ostalog uočiti i paradentozu.
Pacijenti su često informisani da je parodontopatija progresivna bolest, kod koje nema povratka na ranije stanje. To je takođe okvirno tačno, u smislu da se ne može izlečiti tako da se desni i kost vrate u ranije stanje, ali takvo shvatanje nije potpuno kompletno. Progresivno shvatanje paradentoze dovodi do toga da mnogi pacijenti misle da su prosto „osuđeni“ na paradentozu zbog svoje genetike i zbog toga se ne trude da je kontrolišu, što je ogromna greška. Pacijenti kod kojih je paradentoza dijagnostifikovana u ranim dvadesetim mogu imati i sa 50 godina sve zube u vilici i to sasvim stabilne, jer su oni napredak paradentoze, uz pomoć zubara, sveli na apsolutni minimum.
Progresivno shvatanje paradentoze dovodi i do toga da osobe sa uznapredovalom paradentozom ignorišu bolest u poslednjih par godina pre dobijanja implantskog rada (kao što je ALL ON 6), jer smatraju da ako će već dobiti kompletan implantski rad umesto svih zuba treba samo da sačekaju da zubi počnu da se klate i tada se oproste sa preostalim zubima, menjajući ih implantima. To je takođe pogrešno, jer paradentoza se sanira i kod tih pacijenata, jer iako nije moguće spasiti zube, krucijalno je spasiti kost.
Striktno medicinski govoreći, termin paradontopatija vezan je za stradanje potpornog aparata prirodnih zuba, tako da kada se pacijentu izvade preostali prirodni zubi jer su izgubili stabilnost usled paradentoze, možemo reći da paradentoze više nema. Međutim, kao što smo upravo objasniili, paradentoza se mora sanirati pre nego što se zubi izvade i ugrade implati, kako iste bakterije u ustima ne bi napale implante, što je pojava koja se naziva peri-implantitis. Praktično, peri-implantitis je dvojnik paradentoze, samo što su sada ugroženi implanti a ne koren zuba, i takođe može biti manje ili više izražen, od blagog zapaljenja desni oko implanata, do neposredne pretnje po implante. Reč je o veoma kompleksnoj, i za naše pacijente vrlo važnoj temi, koju ćemo obraditi u jednom od narednih blogova.
Biologija samih bakterija koje uništavaju meka tkiva i kost tokom paradentoze je previše komplikovana tema za jedan članak, ali probaćemo da približimo koliko su one opasne kako bi pacijenti bolje shvatili zašto su zahvati za borbu protiv paradentoze često komplikovani i skupi. Biofilm koji nastaje kada zapaljenje desni pređe u paradentozu sastoji se od oko 150 vrsta bakterija po pacijentu, iz ukupnog arsenala od oko 800 vrsta bakterija tipičnih za paradentozu. Te bakterije formiraju matricu u kojoj su veoma pomešane, a među ovim bakterijama mogu se naći čak i virusi i amebe! Produkti životnog ciklusa ovih bakterija direktno oštećuju tkiva, i što je bakterija više, to su njihovi produktni štetniji, u toj meri da regularni odbrambeni mehanizmi tela više nisu dovoljni.
Biofilm se prvo formira oko dna vidnog dela zuba, najčešće usled loše higijene, i kako se desni udaljavaju od zuba i spuštaju usled upale, biofilm se spušta ka korenu zuba i vilici, formirajući paradontalni džep. Sve tehnike za borbu protiv paradentoze zasnivaju se na potpunom uništenju biofilma i stvaranju uslova da se on ne formira ponovo. Međutim, kolonije bakterija su veoma otporne, između ostalog zbog toga i što su tako pomešane, tako da je dovoljno da u jednom delu usta preživi mali deo biofilma da bi svih 150 vrsta bakterija preživele čišćenje.
Finalni stadijum paradentoze. Pogledajte izlged na kraju tretmana u dnu stranice.
Paradentoza se razvija kroz četiri karakteristrične faze, počevši od blagog zapaljenja desni, završavajući se gubitkom zuba i propadanjem kosti. Samo prva faza je reverzibilna, dakle moguće je potpuo povratiti zdravlje zuba i desni, dok se u ostalim fazama bolest može samo kontrolisati. U teoriji, moguće je prokrenuti tok bolesti i vratiti se u raniju fazu nadoknadom kosti i mekog tkiva, ali to su veoma komplikovani zahvati, čiji je efekat uglavnom privremen. Ono što je mnogo realnije je zaustavljanje bolesti u drugoj ili trećoj fazi, ili usporavanje toka bolesti do tog nivoua kada se prelazak u sledeću fazu odlaže za deceniju ili dve.
Parodontopatija obično započinje kao gingivitis, odnosno zapaljenje desni. U ovoj fazi desni postaju crvene, otečene i lako krvare, najčešće tokom pranja zuba ili konzumiranja hrane. Ključni uzrok je nakupljanje zubnog plaka, odnosno sloja bakterija koje se lepe za površinu zuba, posebno u blizini desni. Iako je ovo najblaži oblik paradentoze, važno je napomenuti da se u ovoj fazi bolest može potpuno preokrenuti redovnim održavanjem oralne higijene i profesionalnim čišćenjem kod stomatologa. Ignorisanje ovog problema, međutim, može dovesti do prelaska u ozbiljnije faze. Na kraju ove faze nema značajnog gubitka stabilnosti zuba, alveolarna kost je očuvana, a parodontalni džepovi obično nisu dublji od 1-2 mm.
Ako gingivitis nije tretiran, dolazi do rane faze paradentoze. U ovoj fazi bakterijski plak prelazi ispod linije desni, formirajući parodontalne džepove. Desni se počinju povlačiti od zuba, stvarajući prostor za dalje nakupljanje bakterija. Imuni sistem reaguje na bakterijsku infekciju, ali u pokušaju da se izbori sa bakterijama, dolazi i do uništavanja sopstvenih tkiva, uključujući parodontalne ligamente i alveolarnu kost. Ovo postepeno slabljenje potpore zuba glavni je razlog zašto je paradentoza ozbiljna bolest. Na kraju ove faze, stabilnost zuba opada za 10-20%, alveolarna kost gubi oko 10% mase, a dubina parodontalnih džepova raste na 3-4 mm.
U ovoj fazi destrukcija tkiva i kosti postaje još izraženija. Džepovi oko zuba se produbljuju, a zubi mogu početi da se klate. Simptomi poput neprijatnog zadaha, bolova prilikom žvakanja i vidljivog povlačenja desni postaju sve uočljiviji. Kost koja drži zube u vilici se polako razgrađuje, što otežava stabilnost zuba. Ako se bolest ne zaustavi, šteta postaje nepovratna, ali čak i u ovoj fazi tretmani mogu pomoći u usporavanju procesa i očuvanju preostalih zuba. Na kraju ove faze, stabilnost zuba se smanjuje za 30-50%, gubitak mase kosti doseže do 50%, a dubina parodontalnih džepova povećava se na 5-7 mm.
Ovo je poslednja i najteža faza paradentoze. Do tada su već uništeni značajni delovi potpornog aparata zuba, uključujući alveolarnu kost i ligamente. Zubi postaju izrazito nestabilni, a u mnogim slučajevima dolazi do njihovog ispadanja. Pacijenti mogu osećati intenzivne bolove, a svakodnevne aktivnosti poput jela i govora postaju otežane. U ovoj fazi, fokus terapije prebacuje se na očuvanje preostale kosti i pripremu za implante, jer više nije moguće spasiti zube. Na kraju ove faze, stabilnost zuba pada na 80-100%, gubitak mase kosti može biti veći od 70%, a dubina parodontalnih džepova prelazi 7 mm i često doseže 10 mm ili više.
Hronični oblik paradentoze je najčešći oblik kod odraslih pacijenata i definiše se kao stanje sa sporim napredovanjem, i to je oblik koji često dobro reaguje na tretmane. Ova vrsta paradentoze razvija se postepeno, kroz godine ili decenije, a može se dogoditi da bolest nikada ne uđe u uznapredovalu fazu, ili da u nju uđe tek posle 60. godine.
Hronična paradentoza se ponaša kao i svaka druga hronična bolest – pacijenti mogu živeti s njom, ali je potrebno redovno kontrolisati stanje i lečiti simptome kako bi se sprečilo dalje pogoršanje. Na primer, redovna čišćenja kamenca i paradontalnih čepova održavaju bolest pod kontrolom, dok pacijenti mogu sa svoje strane mnogo učiniti pravilnom oralnom higijenom.
Važno je istaći da je hronična parodontopatija može početi vrlo rano, već oko 20. godine. Uprkos uvreženom mišljenju, paradentoza nije jednostavno bolest vezana za starenje – ona je rezultat niza faktora, uključujući genetiku, oralnu higijenu i životne navike. Istraživanja pokazuju da je paradentoza jednako prisutna kod pacijenata svih uzrasta, međutim kod mlađih pacijenata ona često nije prepoznata ili dugo opstaje u prvoj fazi.
Galopirajući oblik paradentoze, poznat i kao agresivna paradentoza, pogađa manji broj pacijenata, ali se razvija znatno brže od hroničnog oblika. Ovo stanje je posebno karakteristično za mlađe osobe, čak i adolescente, kada genetski faktori, imunološki odgovori i određeni bakterijski sojevi stvaraju kritičnu kombinaciju. Kod mlađih pacijenata imuni sistem može preterano reagovati na prisustvo bakterija, što dovodi do destruktivnog zapaljenja, koje brzo razgrađuje koštano tkivo i ligamente. Koliko mlađe osobe mogu biti osetljive vidimo u situacijama kada u nekim siromašnim zemljama zbog odsustva zubne higijene možemo masovno viđamo adolescente koji ostaju bez zuba, i to više zbog paradentoze nego zbog karijesa.
Hronična paradentoza se nekada takođe može ubrzati, ali to se već smatra komplikacijama hronične paradentoze, ne galopirajućom paradentozom. Ako ste u četrdesetim godinama ili stariji, paradentoza u vašem slučaju je uvek hronična, iako se nekada može činiti da se bolest brzo razvija. Galopirajuća paradentoza zahteva hitnu i intenzivnu terapiju, uključujući dubinsko čišćenje, antibiotske tretmane i često hirurške intervencije. Iako progresija može delovati neizbežno, rana dijagnoza i pravilno upravljanje stanjem mogu značajno usporiti bolest i očuvati preostalu stabilnost zuba.
Često se kaže da je preventiva pola zdravlja, i kada je parodontopatija u pitanju to je apsolutno tačno. To se pre svega odnosi na zdrave osobe, odnosno preventivu (održavanje higijene i čišćenje kamenca), kako ne bi došlo do paradentoze, a zatim i preventivu kako se gingivitis ne bi razvio u paradentozu. Isto važi i za osobe u fazi 2 i ranom delu faze 3, kada preventivno delovanje može izuzetno da uspori dalji napredak bolesti.
Međutim, oko 50% pacijenata doći će u situaciju da će im biti potrebna neka od naprednih tehnika za borbu protiv paradentoze. Postoji veliki broj različitih tretmana koji odgovaraju konkretnom stanju, pri čemu tretmane ne treba da bira pacijent, već lekar. Na primer, mnogi pacijenti žele lasersku terapiju jer im to zvuči savremeno, neinvazivno i jednostavno, što je sve tačno, ali to je terapija koja samo smanjuje koncentraciju bakterija i retko je sama dovoljna da se problemu stane na put. Čest problem je to što je većina zubara stručna za samo jedan ili dva tipa tretmana i oni će ih predlagati svim svojim pacijentima, iako često tretman neće biti adekvatan za konkretnog pacijenta.
Razlikujemo četiri tipa tretmana, koji se mogu primenjivati samostalno ili se mogu kombinovati:
1. Hirurške intervencije na desnima. U ovu grupu spadaju raznovrsni pristupi, od uklanjanja nekrotičnog tkiva, preko operacija za smanjivanje paradontalnih džepova, do presađivanja mekog tkiva sa obraza ne desni. Ono što je zajedničko za sve ove pristupe jeste da oni teže da direktno povećaju količinu zdravog tkiva na desnima, jer nedostatak zdravog tkiva je ono što omogućava paradentozi da napreduje. Ovi zahvati uvek se obavljaju nakon temeljnog čišćenja od bakterija a njihova uspešnost se retko može tačno predvideti: nekada hirurška intervencija dovede do spontanog početka oporavka desni a nekada postignut napredak nestane posle par meseci.
2. Tehnike dubinskog čišćenja. Često prvi izbor za većinu zubara, tehnike dubinskog čišćenja podrazumevaju hirurško odmicanje densni od zuba kako bi se očistio prostor između korena zuba i desni. Prednost ovih tehnika je u tom što uvek imaju određeni efekat, odnosno količina aktivnih baketija duboko oko korena se radikalno smanjuje, ali te tehnike same po sebi ne mogu sprečiti da se bakterije ponovo vrate u deo oko korena preko otvora koje stvaraju paradontalni džepovi, i zato se ove tehnike kombinuju sa prethodnom i narednom grupom tehnika. Dubinsko čišćenje obično se primenjuje u srednjim fazama bolesti.
3. Nadoknada kosti i rast tkiva. Najsloženije tehnike koje primenjuju veće ordinacije i specijalizovane klinike. Ove tehnike ciljaju da nadoknade štetu time što će dodati prirodnu ili veštačku kost i novo meko tkivo tamo gde postoje oštećenja. To se postiže tehnikama nadoknade kosti o kojima možete čitati u našem blogu, kao i tehnikama za rast mekog tkiva u laboratorijskim uslovima, uz kasnije prišivanje tog tkiva (stvaranje novog tkiva je još uvek eksperimentalni proces). U teoriji, ove tehnike mogu da postignu mnogo, ali je proces nadoknade kosti tako dug, skup i nesigurnog ishoda, da se vrlo retko isplati za pacijenta.
4. Korišćenja implanata. Kada parodontopatija uđe u 4. fazu, najčešće se ne može postići mnogo borbom protiv same paradentoze, već je bolje što pre izvaditi sve preostale zube, ugraditi implante koji će vršiti ulogu korena i zatim koristiti keramiku kao zamenu za prirodne zube. Na prvi pogled, ovo može zvučati kao suviše radikalno rešenje, međutim i u tom slučaju borba protiv paradentoze se nastavlja, jer se vilična kost oko implanta mora zaštititi od bakterija. U ordinaciji Cvejanović prvo zaustavljamo paradentozu pa onda vadimo preostale zube. Znamo da i to nekome zvuči nelogično, ali kada znamo da ti zubi svakako neće dugo ostati u vilici i da pacijent ima velike probleme, redosled zahvata koji mi predlažemo zapravo je najbolji po pacijenta.
Kada su bakterije uklonjenje, zubi se vade (tipičan pacijent tada ima manje od polovine preostalih zuba), postavljaju se implanti i pacijent dobija privremeni rad. Taj privremeni rad pomaže da se desni odmah oblikuju oko rada, jer se on projektuje tako da se naslanja nadesni, baš kao zdrav zub (samo u ovom slučaju nešto niže), i desni tada počinju konačno da se oporavljaju, najčešće posle decenija degradacije! Uz dodatnu primenu antibiotika dolazimo do situacije da pacijent ima zdrave desni i veštačke zube, odnosno pacijent je medicinski potpuno zdrav, više neme lošeg zadaha zbog bakterija i nema opasnosti po ostatak organizma zbog bakterija koje iz usta mogu ući u krvotok. Na neki način možemo reći da je pacijent izlečen od paradentoze, a cena koju je platio su samo zubi za koje se već očekivalo ispadanje zuba + određena količina novca koja je uvek niža od one koja bi bila izdovjena za lečenje paradentoze drugim tehnikama.
ALL ON 6 rad na pacijentu koji je imao paradentozu.
Ovde moramo pomenuti da ne postoje tehnike za „prirodno“ lečenje paradentoze, osim prirodnog održavanja higijene. Kao što smo videli, napredak bakterija oko zuba i korena zuba je tako složen problem da nijedan prirodan antibiotik tu ne može pomoći, jer čak ni najjači antibiotici ne mogu sami rešiti problem, već se koriste kao dopunska sredstva u tretiranju paradentoze (a prirodni antibiotici su nemerljivo slabiji).
Nadamo se da smo uspeli da vam približimo koliko je paradontopatija složen problem, koji se ne manifestuje uvek na isti način i zahteva kombinaciju različitih rešenja. Lečenje paradentoze je donekle moguće, ali je daleko realnije da se bolest kontroliše i radi na kvalitetu života, kao kod svake hronične bolesti, a kao deo te kontrole i naša ordinacije koristi različite procedure, poput dubinskih čišćenja desni. Vrlo je važno da pacijenti znaju da se protiv paradentoze treba boriti u svakoj fazi, uključujući finalnu fazu, kada je već sigurno da zubi neće opstati u vilici, jer se paradentoza mora eliminisati pre dobijanja implanata.
Na kraju, recimo samo da u našoj stomatološkoj praksi pacijenti doalze kada je bolest već u fazi 3 ili 4, odnosno to su pacijenti koji su propustili da se protiv bolesti bore ranije i nisu bili originalno naši pacijenti. Iako bismo mogli da ostvarimo daleko veće zarade forsirajući nadoknade mekog tkiva i kosti, naš savet za većinu tih pacijenata je ugradnja ALL ON 6 rada koji menja sve zube u vilici, a to odmah dovodi do potpunog okončanja paradentoze, jer desni ponovo ostvaruju pun kontakt oko privremenog i definitivnog rada. Zato, implantski rad ne treba gledati kao rezultat izgubljene bitke protiv paradentoze, već kao na tačku na paradentozu. Paradentoza je u tom slučaju odnela zube, ali su desni regenerisane a kost sačuvana, dakle ishod je 2:1 za pacijenta, dok bi se većina drugih tretmana završila ishodom 3:0 za paradentozu, odnosno gubitkom zuba, potpunim povlačenjem desni i gubitkom mogućnosti vilične kosti da nosi implante.
