U više navrata smo pisali u šteti koju čini paradentoza i o mogućnostima za lečenje, ali kako upala desni počinje? Šta je okidač za upalu i od čega zavisi da li će upala desni biti blaža ili jača, kao i da li će prerasti u paradentozu?
Uvek kada želimo kratko i jasno da objasnimo pacijentima zašto nastaje (gingivitis) upala desni, dovoljno je reći da plak koji ostaje na zubima usled loše higijene vremenom postaje stanište sve agresivnijih i mnogobrojnijih bakterija. Produkti metabolizma tih bakterija, koje se uglavnom hrane šećerima, napadaju desni, koje će se upaliti, vremenom početi da se povlače, i tada se konstatuje paradentoza. To je kratko objašnjenje, koje, međutim, nije potpuno kompletno.
Zato ćemo se ovom prilikom detaljnije objasniti mehanizam koji dovodi do upale desni, jer kada saznate šta se sve događa u vašim ustima ako bakterijama date čak i malčice manevarskog prostora, verujemo da ćete početi da perete zube tri puta dnevno. Takođe ćemo pružiti i nešto sveobuhvatniji osvrt na simptome i mogućnosti za lečenje, fokusirajući se na samu upalu desni, a ne na paradentozu, koja je napredniji stadijum istog procesa, budući da je gingivitis početak paradentoze.
Desni koje krvare prilikom kontakta sa zubarskim instrumentima – definitivan dokaz upale desni
Paradontalna bolest može se znatno razlikovati od pacijenta do pacijenta, ali ono što je zajedničko za sve pacijente je to da je njihov veliki problem počeo običnom upalom desni. Naučnici pokušavaju da otkriju zašto se gingivitis i paradentoza ponekad javljaju i kod osoba koje vode solidnu higijenu, i zaključili su da postoji oko 15% osoba koje su prirodno otporne, zatim 15% osoba koje su prirodno podložne, dok ostalih 70% čine prosečni pacijenti kod kojih će upaljene desni javiti ako se ne vodi adekvatna higijena. Osim ove prirodne otpornosti ili podložnosti, važna su i dva faktora rizika, a to su pušenje i gojaznost, a ti faktori pomeraju pacijenta za jedno mesto po stepenu rizika, odnosno otporni pacijenti postaće prosečno otporni, prosečni će postati podložni a podložni veoma podložni. Dobra higijena deluje u suprotnom pravcu, tako što prosečne pacijente čini otpornim, itd. Ukratko, generalna verovatnoća da će se razviti upala desni dobija se na sledeći način:
Poslednjih godina postignut je ogroman napredak u objašnjenju genetske otpornosti na upalu desni, tako da sada znamo zašto su neke osobe otpornije. Razlog nije u nekom genu koji poseduju, već u načini funkcionisanja njihovog imunog sistema, koji se ne da lako isprovocirati bakterijama.
Najznačajnije novo otkriće u proučavanju paradentoze je saznanje da većinu štete ne čine bakterije niti produkti metabolizma bakterija, kao što se to do sada objašnjavalo, već reakcija tela na bakterije. Bakterije proizvode toksine koji izazivaju upalne reakcije, tkivo koje je upaljeno slabi i telo odlučuje da smanji štetu tako što će se rešiti tkiva koje je tako jako upaljeno ili telo samo razara tkivo uvodeći u njega tako veliki broj ćelija imunog sistema da mu razaraju strukturu. Sve se to dešava istovremeno sa razaranjem odbrambenih mehanizama tela na samim desnima i zubima, jer bakterije se trude da razoružaju našu odbranu, sa štetnim delovanjem produkta metabolizma bakterija i konačno direktnim razmnožavanjem i delovanjem bakterija na tkivo.
Ukratko, upaljene desni su posledica neravnoteže u odgovoru imunog sistema. Ako imuni sistem nedovoljno aktivno reaguje na bakterije ili ako previše aktivno reaguje, doći će do pogoršanja stanja desni.
Dobra prirodna otpornost podrazumeva adekvatnu reakciju tela na sve trikove koje bakterije imaju, odnosno reagovanje tačno onoliko koliko je potrebno. Još jedan faktor prirodne otpornosti predstavljaju i korisne bakterije koje žive u ustima, tj. osobe kod kojih su te bakterije aktivnije biće otpornije na upalu desni. Naravno, to ne znači da aktivnosti pojedinca nemaju ulogu, jer i dalje je prva prepreka za upalu desni dobra higijena. Svega nekoliko minuta posle pranja zuba pojavljuju se prve bakterije, i one iz sata u sat postaju brojnije i raznovrsnije. Međutim, ako su pauze između obroka višesatne, bez užina, brzina razmnožavanja neće biti tako velika, te će i organizam koji nema tako veliku prirodnu otpornost moći uspešno da se odbrani od bakterija.
Blago povučene desni
U većini tekstova u upali desni stoji da će pacijent primetiti krvarenje prilikom pranja zuba ili da će osetiti da su desni natečene. To, su, međutim, znaci veoma jake upale desni, a svaki pacijent koji gleda u ogledalo dok pere zube morao bi da primeti upalu desni mnogo ranije. Razlika između zdravih desni i prvih znakova upale je u nijansi desni, pri čemu najčešće nisu cele desni upaljene, već samo sekcije oko nekih zuba. Boja desni se prirodno razlikuje od osobe do osobe i uglavnom samo sam pacijent može primetiti razliku, sa sve što je potrebno jeste da ponekad pogledate svoje zube. Još jedan rani znak, češći od krvarenja, jeste metalni osećaj u ustima nakon buđenja, što je prilično dobar znak da postoji visoka koncentracija bakterija u ustima. Taj osećaj dobro znaju osobe koje boluju od paradentoze, čak i blage paradentoze, a osobe koje nisu imale ovaj osećaj ranije, morale bi da ga prepoznaju. Najproblematičnija indikacija je zadah, jer zadah je često prisutan i kod osoba koje samo uveče peru zube, kod osoba koje imaj karijes koga nisu svesne, a dešava se i da zadah potiče od bakterija na jeziku, ne od onih na desnika. Zadah, dakle, uvek stvaraju bakterije i uvek je indikacija neke vrste problema, ali nije čvrsta indikacija upale desni.
Kod pacijenata čiji desni nisu upaljene, biofilm, odnosno tanak sloj korisnih bakterija, proteina i aktivnih supstanci iz pljuvačke, koje ometaju rad loših bakterija i remineralizuju zube. Korisne bakterije su skoro uvek gram-pozitivne a loše su skoro uvek gram negativne i anaerobne, odnosno mogu živeti bez kiseonika. Prvi znaci upale desni pojavljuju se kada u biofilmu pacijent ima više loših nego dobrih bakterija, ili kada ima posebno opasne sojeve loših bakterija. Kod zdravih pacijenata nije samo biofilm bogat dobrim bakterijama, već je zub okružen epitelnim ćelijama koje se brzo obnavljaju i otporne su na bakterije, dok je površinski slog desni keratinizovan, odnosno čvrst, što takođe odbija bakterije. Kada dođe do upale desni, ne remeti se samo biofilm, već se ruši i ta površinska odbrana, koja se teško ponovo uspostavlja. Ovde je važno da ne mešamo biofilm i plak, jer plak formiraju bakterije, dok biofilm može biti zdrav ili kompromitovan bakterijama, ali njegova priroda može se utvrditi samo testom na bakterije.
Upalu desni i, kasnije, paradentozu, direktno uzrokuje šest bakterija, zajedno sa barem još šest koje su ređe prisutne i/ili izazivaju manju štetu, zatim tu je veliki broj bakterija koje se povremeno pojavljuju, poput bakterija iz filuma spiroheta, a često se u biofilmu i plaku kod obolelih nalaze i virusi, poput virusa herpesa. Ovde nećemo navoditi imena bakterija, jer se ne spremamo za ispit ili kviz, ali ćemo dati primer Porphyromonas gingivalis (P.g.) i Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.), dve bakterije koje su najodgovornije za upalu desni.
Bakterija P.gingivalis. je izuzetna po svojoj sposobnosti da izbegne odbranu imunog sistema. Njena spoljašnja kapsula od ugljenih hidrata sprečava opsonizaciju, proces u kojem se patogen oblaže proteinima kako bi ga imune ćelije lakše prepoznale i uništile. Osim toga, poseduje lipopolisaharid (LPS) – složeni molekul u spoljašnjem omotaču, kojim bakterija pokušava da upravlja imunom odgovoru organizma. Ova bakterija proizvodi proteaze, odnosno enzime koji razgrađuju proteine, uključujući imunoglobuline i komplemente, antitela koja prepoznaju i neutrališu patogene. Osim što ometa imuni odgovor, P. gingivalis direktno oštećuje tkiva i prodire u epitelne ćelije usne duplje. Njene proteaze razgrađuju kolagena vlakna, koja pružaju strukturalnu potporu desni, i hijaluronsku kiselinu, ključnu za elastičnost tkiva, čime omogućavaju bakteriji dublje prodiranje. Takođe, bakterija koristi fimbrije – tanke proteinske izrasline na svojoj površini – kako bi se čvrsto pričvrstila za epitelne ćelije, a zatim prodrla u njih, a ta invazivna sposobnost dodatno otežava lečenje.
Druga bakterija koju ćemo pomenuti, A.actinomycetemcomitans posebno je česta kod agresivne paradentoze, a jedan od razloga je njen leukotoksin – otrov koji cilja i uništava određene imune ćelije, posebno PMN leukocite, koji su deo prve linije odbrane tela. Osim toga, proizvodi i endotoksin, molekul prisutan u njenoj spoljašnjoj membrani, koji može izazvati snažan upalni odgovor i doprineti razaranju potpornog tkiva zuba. Bakterija A.a takođe poseduje lipopolisaharid (LPS) koji može koristiti da pojača ili smanje imunu reakciju organizma. Preterana imuna reakcija uništava tkiva, dok nedovoljna reakcija čini štetu nedelovanjem, zbog čega je LPS posebno opasno oružje. Pljuvačka uništava LPS, ali ako je oralna higijena neadekvatna, tada LPS može da načini ogromnu štetu. A.actinomycetemcomitans, zajedno sa P. gingivalis, retko se nalazi kod pacijenata kod kojih ne postoji gingivitis, tj. njihovo prisustvo ukazuje na ozbiljniji problem. Takođe, ove bakterije, posebno P.gingivalis, su predmet najintenzivnijih istraživanja, uključujući eksperimente sa vakcinama protiv zapaljenja desni.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Najznačajnija bitka za zdravlje desni, odvija se nakon inicijalnog kontakta između hemijskog arsenala bakterija i arsenala organizma, kada organizam prepozna bakteriju. Neutrofili, makrofage, plazma ćelije i bela krvna zrnca kreću u borbu sa bakterijama, međutim ukoliko je bakterija previše ili ako ne mogu da ih unište, ova tela se talože i samim svojim pasivnim prisustvom razaraju tkivo, koje gubi strukturu i elastičnost. Ovaj juriš antitela predstavlja automatski odgovor organizma, i kao što smo videli, može biti više ili manje uspešan. Zatim sledi adaptivni odgovor, tokom koga telo pokušava da targetira konkretne bakterije i antigene. Citokini i T-ćelije pokušavaju da prepozunaju antigene i oni pozivaju druge elemente imunog sistema (TNF i interleukine) da se uključe u borbu protiv bakterija. Međutim, i u ovoj fazi telo može raditi protiv sebe, jer bakterije mogu da manipulišu signalima koje telo koristi, tako da dolazi do disbalansa u prisustvu antitela raznih vrsta, što onda direktno oštećuje alveolarnu kost i desni.
Brojna istraživanja utvrdila su da osobe koje boluju od paradentoze uopšte nemaju nedovoljno antitela, već je na sceni pravi haos kada je prisustvo antitela u pitanju, i to je upravo ono što bakterije žele da postignu. Posebna linija istraživanja u borbi protiv upale desni i paradentoze fokusira se upravo na medikamente koji bi mogli da pomognu telu, u cilju efikasnijeg rada imunog sistema. Kontrola kada telo reaguje pojačavajući upalu a kada pušta da se upala smiri može biti važan korak na ovom putu, jer preterana inflamatorna reakcija je često najveći krivac za povlačenje desni. Međutim, i u ovom slučaju, lična higijena i čišćenje paradontalnih džepova kod stomatologa su sigurniji način da se smanji preterana reakcija organizma, jer ako se eliminiše plak, organizam neće imati protiv čega da se bori i neće preterano reagovati. To je razlog zašto je dubinsko čišćenje uvek dobro, jer bez izuzetka zaustavlja trenutnu upalu i daje prostor stomatologu da oproba druge, dugoričnije pristupe.
Relativno siguran način da se gingivitis momentalno smanji, pored dubinskog čišćenja, jeste upotreba antibiotika, poput amoksicilina, koji je efikasan protiv tipa bakterija koje žive u ustima. Međutim, zubari su apsolutno protiv samostalnog uzimanja antibiotika od strane pacijenata. Dok samostalno uzimanje antibiotika kod prehlada može biti greška je antibiotik ne leči virusne infekcije i jer se nepotrebno smanjuje broj antibiotika koje pacijent može uspešno koristiti, u slučaju upale desni, razlozi su daleko jači. Ako se antibiotik ne kombinuje sa dubinskim čišćenjem, bakterije će opstati i postaće rezistentne, odnosno pacijent će napraviti ogromnu štetu. To je razlog zašto se antibiotici upotrebljavaju samo kao dopunska terapija za dubinska čišćenja, kako bi se što sigurnije eliminisale sve štetne bakterije i samim tim upala.
Jedan od dobrih način za smanjenje upale desni, kao i za prevenciju, jeste korišćenje sredstava za ispiranje usta. Međutim, sredstva su po svom sastavu veoma različita, pa tako su sredstva za fluorom namenjena remineralizaciji zuba i nisu idealna za borbu protiv upale desni. Pacijentima koji nas pitaju čime ispirati upaljene desni savetujemo antiseptička sredstva, koja su striktno namenjena uništavanju bakterija. Međutim, antiseptička sredstva ne smeju se koristiti dugo u kontinuitetu, jer ubijaju i dobre bakterije. Najuniverzalnija su prirodna sredstva sa uljima, jer deluju preventivno i imaju antibekterijska svojstva. Ako nemate upalu desni, najbolje je koristiti prirodna sredstva, a za borbu protiv upala kratkotrajno se koriste i anitseptička sredstva.
Kada se tek pojavi crvenilo, kod većine pacijenata upala će se brzo povući ako se radikalno poboljša higijena. Potrebno je samo nekoliko dana pranja zuba tri puta dnevno uz korišćenje zubnih pasti koje se bore protiv upala, zatim uz korišćenje konca ili interdentalne četkice i sredstva za ispiranje usta, da se postigne tako visok nivo higijene da će telo lako pobediti infekciju u nastanku. Međutim, pojačane higijena, iako pomaže, često nije dovoljna da eliminiše nešto jače upale ili će je eliminisati previše sporo, tako da će upala napraviti trajnu štetu na najvažnijim tkivima koja su direktno u kontaktu sa zubom. Stoga, ako upala ne nestane za nekoliko dana, potrebno je obratiti se stomatologu, jer je rani tretman upale desni u ordinaciji verovatno najisplativija stomatološka procedura, jer jedan ili dva dolaska mogu da spreče veliki problem u nastanku.
Kamenac igra značajnu ulogu u razvoju upale desni i paradentoze. On je, doduše, češće vezan za samu paradentozu nego za početne oblike upale desni o kojima danas govorimo, ali vredi pomenuti da supragingivalni kamenac (kamenac koji se vidi i koji vam zubar redovno uklanja), često može biti faktor koji olakšava razvoj bakterija. Subgingivalni kamenac, koji se javlja u prostoru između zuba i desni, tipičan je za uznapredovalu paradentozu i često predstavlja smrtnu presudu zubima. Ovde želimo da ga pomenemo jer slabljenje tkiva koje je u direktnom kontaktu sa zubom otvara prostor za stvaranje ovog kamenca, i to je jedan od razloga zašto su dubinska čišćenja osnovni tretman upale desni i paradentoze, kako bi se prostor oko zuba, kada više nema prirodne odbrane, barem mehaničkim čišćenjem održavao slobodnim od bakterija.
Upala i krvarenje mogu biti jači za zadnje strane zuba
Procedure koje se koriste u ordinaciji za tretman upale desni razlikuju se u odnosu na procedure za tretiranje paradentoze, jer nisu invazivne, odnosno nema hirurškog elementa koji često mora biti prisutan za vrlo duboka čišćenja paradontalnih džepova (kiretaža, flap procedura, tretman korena). Osnovna procedura je dubinsko čišćenje, najčešće ultrazvučno, mada može biti i ručno. Nakon čišćenja zubi se najčešće poliraju, kako bi se otežalo zadržavanje bakterija na zubima na kratak i delimično na srednji rok. Jedna od uspešnih metoda je i površinsko tretiranje desni antisepticima ili topikalnim antibioticima, kako mi se brzo smanjio broj bakterija na samim desnima, a taj tip tretmana obavlja se kraće vreme, kako se ne bi nanela šteta korisnim bakterijama. Terapija laserima i svetlosna terapija takođe imaju određene efekte, a koriste se za redovne tretmane kod pacijenata koje imaju hroničnu upalu, kao i za paradentozu. Slično deluje i terapija ozonom, koji se obično koristi u formi rastvora.
Za razliku od lečenja paradentoze, kada je stomatolozima na raspolaganju ograničen broj tretmana, od kojih svaki ima neke nedostatke, a mnogi i visoku cenu, gingivitis se relativno lako leči. Koliko dugo traje upala desni određuju tip tretmana i predispozicije pacijenta, ali kada se tretman počne, upala uglavnom nestaje za manje od tri meseca. Dok lek za paradentozu ne postoji, lek za upalu desni ne samo da postoji, već postoji cela lepeza lekova, ali da zubar mora da vodi tretman, iako će on uglavnom obuhvatati mali broj dolazaka u ordinaciju, odnosno čini ga kućno lečenje po uputstvima zubara. Najveći problem ostaje to što se pacijenti kasno javljaju ili se javljaju kada već postoji paradentoza i mogućnosti za terapiju su smanjene. Iako su danas pacijenti bolje informisani o upali desni nego ranije, i dalje je za većinu njih iznenađenje kada saznaju da imaju zapaljene desni. Kao i u slučaju svih drugih stomatoloških problema, redovne posete zubaru su dovoljne da se primeti svaka promena, mada u slučaju zapaljenja desni ipak je najbolje da pacijent sam obrati pažnju na promene na desnima, jer čak i ako dolazi dva puta godišnje na kontrole, što je dobar prosek, to znači da možemo zakasniti nekoliko meseci sa tretmanom.
